關于中國醫(yī)療改革的思考

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1、關于中國醫(yī)療改革的思考這些年來醫(yī)療服務體系改革的基本特點是，政府全面放松了干預和控制，越來越多地依靠市場發(fā)展醫(yī)療服務體系。醫(yī)療服務體系改革的商業(yè)化、市場化取向已經顯現出嚴重后果。醫(yī)療服務價格和醫(yī)療衛(wèi)生費用迅速攀升，醫(yī)療保障體制建設步履維艱。很多人，特別是貧困居民無力求醫(yī)。醫(yī)療衛(wèi)生費用的迅速攀升對經濟發(fā)展的影響也不可低估。醫(yī)療服務體系的布局結構日趨不合理，大大降低了醫(yī)療服務的可及性。作者認為，應該清醒地認識醫(yī)療服務體系建設和發(fā)展中的“市場失靈”問題，全面強化政府職能。醫(yī)療服務體系發(fā)展的各個環(huán)節(jié)都需要政府干預。全面強化政府職能，一是要干預

2、醫(yī)療服務體系的地域布局，基本目標是實現醫(yī)療服務機構的合理分布，防止醫(yī)療資源過分向特定地域集中，確保公眾都能夠得到及時和便捷的醫(yī)療服務；二是要干預醫(yī)療服務體系的層級結構和資源集中程度，基本目標是在健全初級服務體系的前提下形成多層次服務體系，防止醫(yī)療服務體系過度向專業(yè)化、大型化方向發(fā)展，以更好地滿足絕大多數社會成員需求；三是要干預服務重點，基本目標是使醫(yī)療服務體系重視疾病預防和控制；四是要干預技術路線選擇，基本目標是使醫(yī)療服務機構盡可能選擇價格低廉的適宜技術，避免技術路線選擇過度向高端發(fā)展，適應經濟與社會發(fā)展水平；五是要控制服務價格，基于

3、醫(yī)療服務的特殊性，價格控制是必須的；六是要控制服務質量，確保醫(yī)療服務機構能夠對患者提供盡可能優(yōu)質和適宜的服務，充分保護公眾利益?！　∫?、構建完善的公立初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系　　在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及醫(yī)療服務體系建設中，要想最大限度提高醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性、提高醫(yī)療衛(wèi)生投入效率，最關鍵的措施之一就是要首先健全初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，在此基礎上再盡可能發(fā)展中高級醫(yī)療服務體系，這可以說早已被理論和實踐所證明。從發(fā)達國家的經驗看，雖然大都已構建起了完善的、多層次醫(yī)療服務體系，但初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系仍有著不可動搖的基礎性地位。從中國的情況看，受經濟發(fā)展

4、水平限制，一方面，在醫(yī)療服務體系建設的籌資能力方面明顯不足，還很難同步建立非常完善的多層次醫(yī)療服務體系，同時，在保障目標上，也無法做到滿足所有社會成員的所有醫(yī)療服務需求，只能是首先滿足所有社會成員的基本醫(yī)療服務需求，并在此基礎上滿足更多社會成員的更多醫(yī)療需求；因此，強化初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設有著更為重要的意義?！　≈袊t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的歷史也充分證明了初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的重要性。在計劃經濟時期，中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得了非常大的成就，重視初級醫(yī)療衛(wèi)生體系建設可以說是最成功的經驗之一。近些年來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)出現了一系列問題，也在

5、很大程度上與初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的衰敗有直接關系?？傊谖磥磲t(yī)療服務體系建設中，必須全面強化初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設?！　∪绾螐娀跫夅t(yī)療衛(wèi)生服務體系建設是需要進一步討論的問題。我們認為，基于中國國情、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本目標以及這些年來初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系發(fā)展中的教訓，解決問題的出路只能是全面強化政府責任，一是要強化投入，二是要強化組織與管理?！　∫粋€合理的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系至少應具備兩個基本特征：一是必須具有盡可能高的可及性，能夠最大限度地滿足公眾的基本醫(yī)療服務需求；二是必須充分追求社會公益目標，在對各種基本醫(yī)療需求提供服務

6、的同時，應突出疾病控制與預防職能，也只有這樣，才能夠實現醫(yī)療衛(wèi)生服務社會效益的最大化。很顯然，這兩個基本要求已經使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務具有了公共產品的性質，所以，首先必須解決的就是要強化政府投入，否則，就不可能建立有效的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。世界各國的經驗以及中國的實踐都已經充分證明了這一點?！　≡诖_保政府投入的情況下如何組織初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是另一需要討論的問題。從國際經驗看，大致有兩種模式，一是由政府直接組織，所有相關機構均為公立機構，醫(yī)生及其它相關醫(yī)務人員為公職人員，日本、瑞典等國家屬于此類。二是政府間接組織，具體服務職能由私人機

7、構承擔，政府出資購買其服務。英國等很多國家所采取的是這種模式。兩種模式可以說各有優(yōu)劣。通過公共部門提供服務，便于管理，政府可以在服務目標、服務內容、服務方式等各個方面對醫(yī)療服務機構進行控制，確保政府意志的實施，不足之處是有時會出現機構運行效率不高的問題。通過政府采購，依靠私人機構提供服務，特別是引入彼此間的競爭，可以提高效率，但監(jiān)管難度較大。根據中國的現實情況，選擇政府購買私人機構服務方式是不太現實的，既缺乏必要的法律、制度乃至文化基礎，也沒有相關組織和管理經驗。相比之下，以公立初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系承擔基本醫(yī)療衛(wèi)生服務職能是更為現實可

8、行的選擇。一方面，中國政府的行政動員能力較強，同時，計劃經濟體制下公立醫(yī)療服務體系的發(fā)展也形成了以農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)院為主體的較好的公立組織基礎，雖然這些年來出現了不少問題，但整個體系并未徹底瓦解。因此，我們建議