xx社區(qū)老年人需求調(diào)查表

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1、老年人服務(wù)需求調(diào)查表尊敬的老年朋友：您好！為了提高社區(qū)老年人的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)，我們?yōu)樯鐓^(qū)中60歲以上的老人建立健康檔案，使社區(qū)的“為老服務(wù)”做到更好，使您能得到更優(yōu)質(zhì)得服務(wù)。由居委會(huì)自行制作“社區(qū)老年人服務(wù)需求調(diào)查表”，請(qǐng)將您的家庭信息和健康情況提供給我們。此次以問(wèn)卷形式調(diào)查，我們?yōu)槟幕卮鸨Ｃ堋Ｔ俅?，謝謝您的合作。填寫(xiě)問(wèn)卷的注意事項(xiàng)：1、請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的真實(shí)姓名、住址以及聯(lián)系方式。2、在沒(méi)有注明的提問(wèn)中，只選一個(gè)答案，在真確答案序號(hào)前打鉤。承諾：我們保證您的個(gè)人信息不外露，只被本社區(qū)居委會(huì)使用。一、您的個(gè)人信息：姓名：性別：住址：聯(lián)系

2、方式：您的原單位：。（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）二、您的居住情況：1獨(dú)居2夫妻相伴3與子女居住4由保姆照顧三、您的業(yè)余愛(ài)好：1、文藝2、體育3、旅游4、讀書(shū)四、您的身體狀況：1、健康2、一般3、不好（請(qǐng)?zhí)預(yù)項(xiàng)）A、有過(guò)下列病史嗎？1、高血壓2、冠心病3、糖尿病4、其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）五、您需要哪些服務(wù)（可多選）B、上門(mén)便民服務(wù)，送貨上門(mén)服務(wù)。1、空調(diào)清洗2、上門(mén)開(kāi)鎖3、管道疏通清洗4家居綠化5、換煤氣6、送水7、送報(bào)紙8、送外賣(mài)9、日用百貨C、綜合修理服務(wù)1、家電維修服務(wù)2、水電維修服務(wù)3、電腦維修服務(wù)4、房屋裝修服務(wù)5、美容美發(fā)服務(wù)6、洗衣洗熨服務(wù)D、家政

3、服務(wù)1、保姆2、鐘點(diǎn)工3、對(duì)病人和老人的看護(hù)4、縫補(bǔ)衣物5、室內(nèi)保潔6、清洗家電7、代繳管理、水電、電話(huà)費(fèi)、有線(xiàn)電視等費(fèi)用的服務(wù)8、陪同看病E、醫(yī)療保健服務(wù)：1、建立健康檔案2、疾病康復(fù)指導(dǎo)3、上門(mén)出診服4、上門(mén)送藥服務(wù)5、病人看護(hù)服務(wù)6、健康保健教育7、醫(yī)療知識(shí)咨詢(xún)8、急救知識(shí)講座六您喜歡那些娛樂(lè)活動(dòng)1、跳舞2、唱歌3、打撲克4、下象棋5、運(yùn)動(dòng)會(huì)6、外出旅游7、圖書(shū)看報(bào)七、您對(duì)社區(qū)服務(wù)有什么意見(jiàn)和好的建議請(qǐng)留言：()非常感謝！