4例造口皮膚粘膜分離的護(hù)理

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1、3例腸造口皮膚粘膜分離的護(hù)理分析報(bào)告腸造口手術(shù)是結(jié)、直腸腫瘤的主要治療方法之一，可以是永久性的，也可以是臨時(shí)的。國(guó)外腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%～60.0%,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告為16.3%～53.8%,平均20.8%[1]。造口本身已使患者生活不便,再加上造口術(shù)的并發(fā)癥,更會(huì)增加患者痛苦,其生活質(zhì)量必然會(huì)受到影響。腸造口皮膚粘膜分離是腸造口術(shù)后并發(fā)癥之一，指腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處發(fā)生分離。2009年2月至2010年10月我們治療護(hù)理了3例造口皮膚粘膜分離的患者，現(xiàn)分析報(bào)告如下：1臨床資料1.1一般資料：2009年2月～2010年10月有3例腸造口皮

2、膚粘膜分離的患者。年齡45～84歲，平均年齡66.7歲，均為女性。其中結(jié)腸癌2例，結(jié)腸癌伴腸梗阻1例。3例患者手術(shù)后均有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，白蛋白在16.5g／L-24.7g／L。1.2手術(shù)方法：3例患者中，1例行結(jié)腸癌根治加乙狀結(jié)腸造口術(shù)，2例行結(jié)腸癌根治加回腸造口術(shù)。1.3造口皮膚粘膜分離的情況：病例1，女，71歲，住院號(hào)：488762，分離范圍5-7點(diǎn)鐘位置，1.5cm×1.0cm；病例2，女，45歲，住院號(hào)：412885，分離范圍6-9點(diǎn)鐘位置，1.0cm×1.0cm。病例1、2均為紅色組織。病例3，女，84歲，住院號(hào)：493735，分離范圍1-

3、4點(diǎn)鐘和7-12點(diǎn)鐘位置，其中1-4點(diǎn)鐘位置2.0cm×2.0cm，7-12點(diǎn)鐘位置2.0cm×1.5cm，75﹪黃色組織，25﹪紅色組織。同時(shí)伴有造口旁減張縫合處2.0cm×2.0cm×3.0cm的潰瘍，100﹪黃色組織。3例患者出現(xiàn)時(shí)間均在術(shù)后4-7天。2護(hù)理：2.1心理護(hù)理：告知患者，皮膚黏膜分離是腸造口術(shù)后的并發(fā)癥之一，如果得到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚?，愈合很快。在護(hù)理中，加強(qiáng)與患者溝通，樹(shù)立患者治愈的信心，取得患者的信任和配合。2.2腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）護(hù)理：（1）評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)糾正低蛋白血癥，3例患者術(shù)后均采取中心靜脈置管腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。在嚴(yán)

4、格無(wú)菌技術(shù)操作下行中心靜脈置管，穿刺成功后,保持置管部位的清潔干燥,每周換藥2～3次。（2）掌握全腸外營(yíng)養(yǎng)配制的原則。專(zhuān)人配置，嚴(yán)格無(wú)菌操作。以葡萄糖―脂肪雙能源,常規(guī)給予鉀、鈉、鈣、鎂、磷制劑補(bǔ)充電解質(zhì)和補(bǔ)充維生素;應(yīng)用平衡氨基酸提供氮源,在開(kāi)始3天，每天檢測(cè)血電解質(zhì)加肝、腎功能，穩(wěn)定后每周測(cè)1～2次。（3）輸注時(shí)要制定輸液計(jì)劃，保證液體在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入，如果輸入過(guò)快或濃度過(guò)高,加上手術(shù)及創(chuàng)傷后機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激性反應(yīng),極易引起血糖代謝紊亂,發(fā)生高血糖，檢測(cè)血糖每日4次至平穩(wěn)。糖尿病患者術(shù)后血糖控制在7.0～10.0mmol∕L水平。（4）中心靜脈置管期

5、間，注意局部有無(wú)紅腫、分泌物等感染征象，如寒戰(zhàn)、高熱等，應(yīng)拔管，將導(dǎo)管尖端0.5～1㎝處剪斷作細(xì)菌培養(yǎng)。（5）應(yīng)用白蛋白、血漿、輸血等，白蛋白均升至正常范圍，全身營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。2.3造口護(hù)理：（1）術(shù)后注意觀察造口情況，外置腸管與皮膚附著是否正常。（2）病例1、2屬表淺皮膚粘膜分離，傷口淺小，生理鹽水清洗，無(wú)菌紗布抹干，局部使用潰瘍粉，再粘貼康樂(lè)保5900造口袋。（3）病例3屬深層皮膚粘膜分離，有感染存在，徹底清除壞死組織后，用生理鹽水清洗，無(wú)菌紗布抹干使用AQUACEL○RAg（3愛(ài)康夫銀），感染控制后改用藻酸鹽敷料填充（敷料更換頻率根據(jù)造口袋粘貼

6、情況而定），再用剪下的造口底板覆蓋，造口袋底板涂防漏膏后粘貼造口袋。由于該病例伴有造口回縮，我們使用的是康樂(lè)保二件式凸面底板。同時(shí)還伴有造口旁減張縫合處2.0cm×2.0cm×3.0cm的潰瘍，我們先處理該處傷口：清除壞死組織，用生理鹽水清洗，用AQUACEL○RAg（愛(ài)康夫銀）填塞，再用剪下的造口底板覆蓋，然后造口袋底板涂防漏膏后粘貼造口袋，注意將潰瘍處覆蓋在造口底板下。（4）造口袋的粘貼：注意造口底板剪裁時(shí)，底盤(pán)開(kāi)口大小比突出的腸乳頭大2-3mm,從下往上貼，要能夠遮蓋皮膚粘膜分離處,避免腸排泄物繼續(xù)污染傷口。（5）造口袋應(yīng)透明便于觀察，視傷口滲液及

7、造口袋的粘貼情況酌情更換敷料及造口袋底板。（6）傷口愈合后評(píng)估造口有無(wú)狹窄，及時(shí)進(jìn)行處理。2.4腹部切口護(hù)理：為避免腹部切口污染，同時(shí)進(jìn)行腹部切口換藥和更換造口袋時(shí)，應(yīng)先予切口換藥，遵循無(wú)菌操作原則，保護(hù)傷切口免受污染，予密封性敷料保護(hù)（我們使用的是墨尼克超薄敷料），然后再行更換造口袋。術(shù)后常規(guī)使用腹帶，減輕腹部切口及造口周?chē)膹埩Α?結(jié)果：本組病例中，表淺皮膚粘膜分離（病例1、2），7-10天愈合，未發(fā)生造口回縮及造口狹窄；深層皮膚粘膜分離1例（病例3）15天愈合，其伴有的造口旁潰瘍10天愈合，其造口回縮與腸系膜過(guò)短影響手術(shù)有關(guān)，術(shù)后即出現(xiàn)，與造口皮膚

8、粘膜分離無(wú)關(guān)。4討論：造口皮膚粘膜分離發(fā)生在張力過(guò)高的情況下建成的造口中，常見(jiàn)原