補發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》

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1、補發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》（零售企業(yè)）申報資料申請人：（蓋章）張三聯(lián)系人：王五聯(lián)系電話：0750-5555555手機：1382807527*申請日期：2013年1月1日受理編號：（受理窗口統(tǒng)一填寫）申報資料目錄序號內(nèi)容頁碼1《藥品經(jīng)營許可證》補發(fā)申請表2《江門日報》上登載的遺失聲明復(fù)印件3《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件4企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證5若遺失許可證正、副本中其中一本，需提交另一本的原件6《授權(quán)委托書》（凡申請企業(yè)申報材料時，辦理人員不是法定代表人或負(fù)責(zé)人本人的提交）臺山市藥品零售企業(yè)《藥品經(jīng)營許可證》補發(fā)申請表企業(yè)名稱臺山市××藥店許可證證號粵DB0900001注冊地址臺山市臺城環(huán)市中路1號許可證正

2、本流水號NO.0000001倉庫地址臺山市臺城環(huán)市中路1號許可證發(fā)證日期2009年12月31日經(jīng)營類別處方藥、非處方藥許可證有效期至2014年12月30日經(jīng)營范圍中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品（限口服、外用）***法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人張三質(zhì)量負(fù)責(zé)人李四聯(lián)系人王五聯(lián)系電話1382807527*申請補發(fā)理由：由于本企業(yè)保管不善，不慎遺失。企業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：張三（蓋公章）2013年1月1日承辦意見：簽名：日期：審核意見：（蓋章）簽名：年月日發(fā)證機關(guān)審批意見：（蓋公章）簽名：年月日臺山市食品藥品監(jiān)督管理局制遺失聲明原件及復(fù)印件要求：1、遺失聲明必須刊登于《江門日報》

3、2、申請補辦日期必須距登載遺失聲明之日超過一個月。3、法人企業(yè)的非法人分支機構(gòu)辦理《藥品經(jīng)營許可證》許可事項的，必須出具上級法人簽署意見的申請書?！稜I業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件授權(quán)委托書(行政許可事項)委托人：張三工作單位：臺山市××藥店職務(wù)：企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證號：440×××××××××××××××聯(lián)系電話：1382807527*被委托人：王五（附身份證復(fù)印件）工作單位：臺山市××藥店職務(wù)：質(zhì)管員身份證號：440×××××××××××××××聯(lián)系電話：0750-3281970手機：1382807527*茲委托王五在臺山市食品藥品監(jiān)督管理局辦理申辦《藥品經(jīng)營許可證》補發(fā)事宜。授

4、權(quán)范圍：□1、接受行政機關(guān)依法告知的權(quán)利?！?、代為提交申請材料的權(quán)利?！?、代為更正、補正、補充材料的權(quán)利?！?、代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利?！?、簽收《藥品經(jīng)營許可證》補發(fā)批件的權(quán)利。□6、其他權(quán)利。委托期限自2010年9月8日至2010年12月31日。委托人（簽名）：張三被委托人（簽名）：王五(委托人單位公章)2010年9月8日2010年9月8日注：已授權(quán)的請在□中打“√”，未授權(quán)的請在□中打“×”?！妒跈?quán)委托書》填寫說明委托人姓名、工作單位、職務(wù)及聯(lián)系電話、被委托人姓名、工作單位、職務(wù)及聯(lián)系電話和委托時限請如實填寫。委托權(quán)限請在相應(yīng)選項前方框內(nèi)打“√”，如選項為

5、“其它”，請?zhí)顚懢唧w的委托內(nèi)容。委托人和被委托人須在食藥監(jiān)局行政服務(wù)窗口工作人員當(dāng)面分別在簽名處相應(yīng)位置手工簽名委托及蓋上公章，委托日期為填寫委托授權(quán)書的實際日期。