完善醫(yī)療保險基金監(jiān)督的措施

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1、完善醫(yī)療保險基金監(jiān)督的措施摘要：本文首先論述了醫(yī)療保險監(jiān)管的內(nèi)涵，然后從醫(yī)療保險基金的收支和保值、增值方面闡述了完善我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管的措施。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金監(jiān)管一、醫(yī)療保險監(jiān)督的內(nèi)涵醫(yī)療保險監(jiān)督（supervisorofmedicalinsurance）是醫(yī)療保險管理的重要組成部分，也是醫(yī)療保險管理過程中不可缺少的環(huán)節(jié)。它是指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過法定的方式，依據(jù)法定的程序?qū)︶t(yī)療保險系統(tǒng)中各方的行為進行監(jiān)督和控制的綜合管理過程。具體說，是國家政府有關(guān)部門及醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)依法對國家、單

2、位和個人繳納的醫(yī)療保險費及醫(yī)療保險基金、醫(yī)療服務供方和需方行為、參保人及參保單位、醫(yī)療保險行政管理機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)療保險工作人員等進行監(jiān)督管理，以確保醫(yī)療保險市場的規(guī)范運行，保護被保險人利益，促進醫(yī)療保險業(yè)健康、有序發(fā)展的整個過程。二、加強我國醫(yī)療保險基金收支方面監(jiān)督的措施（一）醫(yī)療保險經(jīng)紀機構(gòu)做好醫(yī)療保險基金的財務預算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年參照上一年度醫(yī)療保險基金預算執(zhí)行情況和本年度醫(yī)療保險基金收支預測，根據(jù)收支平衡的原則編制醫(yī)療保險基金預算，報經(jīng)同級財政部門審核批準后，列入政府財政預算。年度

3、終了，要編制基金收支決算，報經(jīng)同級財政部門審核批準后，列入政府決算。醫(yī)療保險基金的收、付必須通過財政專戶，收入戶只收不支。支出戶除由財政專戶撥入外只支不收。及時按照以收定支、收支平衡的原則向財政部門編報醫(yī)療保險基金支出計劃，從制度上加強基金財務管理，防止擠占挪用，提高資金使用效率。同時為以后的基金運行平穩(wěn)和科學管理提供科學依據(jù)。（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應加強對醫(yī)療服務機構(gòu)的監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療服務機構(gòu)的監(jiān)督一定要實行“三定”。一是定人。對每一個定點醫(yī)院都有專門醫(yī)療審查員進行日常醫(yī)療監(jiān)控；二是

4、定指標。醫(yī)療保險服務質(zhì)童檢查與衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查有區(qū)別，因此必須要建立專門的考核指標和考核內(nèi)容，如門診處方平均費用、藥品費占醫(yī)療費用總額的比例、參保病人平均住院日等；三是定時間。除了醫(yī)療保險審查員日常監(jiān)控，醫(yī)療保險機構(gòu)每年還要抽專門的時間定時或不定時組織專家下醫(yī)院檢查。（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應加強結(jié)余基金監(jiān)管。根據(jù)國家規(guī)定，社會保險基金必須存人社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。任何部門、單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。目前規(guī)定結(jié)余基金除預留相當于兩個月的周

5、轉(zhuǎn)金外，應全部存入銀行或購買國債。為此，監(jiān)管機構(gòu)必須檢查的內(nèi)容有：各級政府、財政部門、經(jīng)辦機構(gòu)和其他單位、個人有無將社會保險基金用于對外投資、經(jīng)商辦企業(yè)、自行或委托放貸、參與房地產(chǎn)交易、彌補行政經(jīng)費和平衡財政預算，以及為企業(yè)貸款擔保、抵押等問題；經(jīng)辦機構(gòu)的年度決算和有關(guān)會計賬簿、憑證是否真實合法；及經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)控部門是否能夠有效地行使權(quán)力，基金是否安全、完整，其保值增值是否合法、合規(guī)；管理人員有無貪污、私分基金等違法違紀行為；是否發(fā)生不可抗拒的基金損失，如盜竊和自然災害事件；基金管理措施是否安全嚴

6、密。（四）完善醫(yī)療保險基金經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部的治理結(jié)構(gòu)和監(jiān)督。筆者將醫(yī)保基金的治理分為內(nèi)部治理和外部治理。內(nèi)部治理是指基金管理機構(gòu)內(nèi)部的職責劃分和權(quán)力制衡，外部治理則是指外部監(jiān)管體系。醫(yī)?；鸬膬?nèi)部治理結(jié)構(gòu)應做到:醫(yī)保基金重大戰(zhàn)略、計劃和決策制定和基金業(yè)務活動的執(zhí)行相分離；業(yè)務活動和對其的監(jiān)督評價相分離。應設立一個獨立于基金高層管理部門之外的主體——醫(yī)保基金理事會。理事會負責重大計劃和決策的制定或?qū)徟撠煂芾聿块T監(jiān)督評價?；鸸芾聿块T負責基金營運活動的執(zhí)行。理事會可以由多方人士構(gòu)成，理事會成員應當是

7、客觀公正的、有勝任能力井對醫(yī)療保險業(yè)務及其風險具有一定常識的人或是這方面的專家。理事會可以根據(jù)需要下設若干工作委員會來幫助其履行其職責、但要注意的是，設立工作委員會并不等于將相應的職責從理事會中轉(zhuǎn)移出去，最終職權(quán)和職責仍然在理事會。由于醫(yī)保基金管理的一個重點是反舞弊和濫用，還可以考慮設立一個專門反舞弊監(jiān)察部門，將那些從事審計、法律或其它從事舞弊核查的人才集合起來，予以專門培訓，專業(yè)從事醫(yī)?；鹞璞?、濫用的調(diào)查和起訴三、完善我國醫(yī)療保險基金保管增值方面監(jiān)督的措施（一）加強醫(yī)療保險基金投資監(jiān)控力度基金

8、投資必須保證本金及時和足額收回，并取得預期的投資收益。為了確保醫(yī)療保險基金投資符合有關(guān)原則要求，在制定醫(yī)療保險法時，要對基金投資主體、投資結(jié)構(gòu)、投資方向、收益程度、風險管理等作出規(guī)定，使基金投資做到有法可依。這樣，對于不依法投資，挪用、亂用醫(yī)療保險基金的行為也可依法懲辦。確?；鹜顿Y運營的安全、流動和高收益，需要根據(jù)我國資本市場的發(fā)育程度制定相應的基金投資運營規(guī)則，完善現(xiàn)有投資領(lǐng)域的渠道，研究新的投資領(lǐng)域可行性，既實現(xiàn)社會保險基金的增長，又實現(xiàn)保險基金對經(jīng)濟增長的促進作用。目前，社