膽腸吻合口狹窄的臨床研究進展

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1、膽腸吻合口狹窄的臨床研究進展【關鍵詞】膽腸吻合口；狹窄；進展膽腸吻合術(shù)主要包括（肝）膽管－十二指腸吻合以及（肝）膽管空腸吻合，是外科臨床中解決膽道狹窄和處理醫(yī)源性膽道損傷最有效的手段。然而膽腸吻合口狹窄通常發(fā)生于手術(shù)后13個月，發(fā)生率一般為2.6％左右〔1〕，也有文獻報道可高達10％～30％〔2〕。膽腸吻合口感染以及繼發(fā)的反復膽道感染、黃疸、膽汁性肝硬化，已成為待解難題，也是手術(shù)失敗乃至需要再手術(shù)的主要原因。筆者回顧近年來國內(nèi)外相關文獻，對于膽腸吻合口狹窄的機制、預防及處理做一綜述?！　?膽腸吻合口狹窄機制　　

2、創(chuàng)傷的愈合均伴有不同程度的瘢痕形成，病變部位膠原的過量沉積又可導致瘢痕過度增生〔3～5〕。肝外膽管愈合即屬于過度愈合方式，表現(xiàn)為瘢痕性攣縮?！　?.1組織特點肝外膽管屬于一種纖維彈性薄壁管道，黏膜下主要為大量纖維組織，平滑肌成分較少。當膽管損傷后，黏膜下纖維成分斷裂。愈合過程中大量纖維細胞轉(zhuǎn)化為功能活躍的成纖維細胞，導致膠原大量合成，細胞外基質(zhì)過度沉積，改建較差，最終容易導致瘢痕過度增生，吻合口狹窄?！　?.2膽汁損害膽汁中的膽鹽有阻礙損傷組織愈合作用和致纖維化作用，尤其對缺氧組織有明顯的致瘢痕性作用。膽汁滲漏至

3、膽管壁內(nèi)與膠原纖維接觸導致炎癥反應和膠原的合成過度，是膽管良性狹窄的重要原因〔4，6〕。膽腸吻合愈合過程炎癥滲出期較長，修復較慢，炎癥持續(xù)刺激巨噬細胞，通過釋放一系列炎性介質(zhì)和生長因子，導致成纖維細胞增生活躍，合成膠原能力增加，膠原過度沉積，最終導致吻合口的瘢痕性攣縮。　　1.3膽腸返流膽腸吻合口愈合過程中慢性炎癥持續(xù)存在，膽道上皮愈合較差，愈合后上皮排列雜亂，黏膜層變薄，可見少量杯狀細胞，管壁增厚，纖維組織增生，均與膽腸吻合術(shù)后膽腸返流有密切關系。長期的消化液刺激，可誘發(fā)化學性膽管炎，導致膽管黏膜萎縮，杯狀細胞

4、及纖維組織增生，管壁增厚，最終形成吻合口纖維性狹窄。在膽管狹窄和繼發(fā)感染的基礎上，部分病例在狹窄近端膽管將繼發(fā)結(jié)石的形成，并且在狹窄、感染和結(jié)石之間，將互為因果，形成惡性循環(huán)〔3～7〕。同時由于長期炎癥反應，局部可能發(fā)生惡變〔8～10〕?！　?.4影響膽腸吻合口狹窄的其他因素通常認為膽道惡性疾病、術(shù)前膽道擴張以及術(shù)后發(fā)生的膽汁漏與膽腸吻合口狹窄的發(fā)生密切相關。House等〔1〕大宗病歷回顧性分析發(fā)現(xiàn)，這些因素并不增加吻合口狹窄發(fā)生的風險，而術(shù)前經(jīng)皮穿刺膽管引流和術(shù)后膽管支架則與吻合口狹窄的發(fā)生有關?！　?膽腸吻合

5、口狹窄的預防　　2.1膽腸吻合的手術(shù)操作雖然有人通過評估膽道重建術(shù)后膽道功能認為肝管十二指腸吻合優(yōu)于肝管空腸吻合〔7〕，但在預防吻合口狹窄方面，目前較一致的觀點是（肝）膽管空腸Rouxeny吻合術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率較（肝）膽管－十二指腸吻合低，可能與前者在一定程度上減少了膽腸返流有關〔1～5〕。其中（肝）膽管空腸側(cè)端及端端吻合術(shù)式由于膽管開口較小、位置較高、引流欠暢、膽管內(nèi)膽汁停滯等因素，容易發(fā)生吻合口縮窄和膽管內(nèi)結(jié)石等后期膽道并發(fā)癥，故以（肝）膽管空腸側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合更能有效預防吻合口狹窄。另外，術(shù)中近端膽

6、管游離太長，引起斷端供血不足，日后易形成吻合口瘢痕狹窄。再次手術(shù)局部瘢痕、黏膜對合不良等也使術(shù)后狹窄機會增大。有人認為膽腸吻合應遵循以下原則:①黏膜對黏膜吻合；②膽腸側(cè)側(cè)吻合為首選；③用可吸收線或單股縫線單層縫合；④優(yōu)質(zhì)管內(nèi)支撐至少9個月。也有人認為局部管內(nèi)支撐可能增加炎癥反應從而導致黏膜瘢痕攣縮，并在犬膽腸吻合中應用單層漿黏膜下縫合技術(shù)，術(shù)后不使用T管支撐引流，在預防吻合口狹窄方面同樣取得了令人滿意的結(jié)果〔10～15〕。Pellegrini〔7〕用光鏡和掃描電鏡對肝膽管置管前后的病理研究，進一步證實置管能導致

7、嚴重炎癥變化和廣泛黏膜破壞，加重管壁纖維組織增生，顯然對膽管壁是有害的，尤其對吻合段的修復有害無益。近年來亦有人嘗試了膽管外支架預防吻合口狹窄的試驗研究〔9〕，但膽腸吻合術(shù)后是否使用膽管支架，不同文獻尚有爭議〔13～18〕?！　?.2吻合口大小的問題膽管壁不同于腸管壁，沒有肌肉及自身蠕動，但有一層彈力纖維，當梗阻致膽管被動擴張，手術(shù)后因內(nèi)壓下降膽管復舊而致管腔縮小，復舊程度則受膽管纖維化及僵硬程度、厚度的限制，非炎性狹窄的回縮程度較大。當肉芽組織增生到一定程度時由于各種因素的刺激過度收縮，產(chǎn)生向心性攣縮，就會造成

8、吻合口狹窄。Kram〔13〕指出膽總管十二指腸吻合口在術(shù)后3d內(nèi)將縮小30%，故若吻合口不夠大，術(shù)后引起狹窄的風險大大增加。也有人認為，肝膽管和膽總管的廣泛切開與空腸行大口徑側(cè)側(cè)吻合是預防吻合口后期縮窄的最有效方法?！　?.3正?？趶侥懩c吻合口狹窄的預防通常情況由于膽管已有擴張或借助拼合成形而獲得寬大的膽腸吻合口，直視下易于吻合從而避免或減少日后瘺和狹窄的發(fā)生。可是，也有