資源描述：
《鎖骨下靜脈置管術(shù)在老年患者中的應(yīng)用》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、鎖骨下靜脈置管術(shù)在老年患者中的應(yīng)用【關(guān)鍵詞】鎖骨老年患者?；加懈哐獕?、糖尿病、冠心病、心功能不全、腦卒中、慢支炎、肺心病、惡性腫瘤等疾病，外周淺靜脈充盈和顯露不佳，或血管脆性增加，甚至出現(xiàn)皮下水腫，導(dǎo)致穿刺困難或易出現(xiàn)液體外滲，難以建立有效的靜脈通路。自2001年5月起，筆者對在我院住院治療的老年患者共156例行經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，建立有效的靜脈通路，取得良好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。1資料和方法1.1一般資料156例老年患者中，男87例，女69例，年齡50～86歲，平均63.5歲。其中冠心病合并心功能不全44例，腦梗死
2、56例，腦出血6例，肺心病23例，惡性腫瘤27例。1.2材料采用北京天地和協(xié)科技公司生產(chǎn)的一次性中心靜脈導(dǎo)管及配套的穿刺針、導(dǎo)引鋼絲和擴張器。1.3適應(yīng)證入選條件：（1）選擇各種原因?qū)е峦庵軠\靜脈普通鋼針或留置針反復(fù)穿刺不能成功；（2）鎖骨下靜脈穿刺部位皮膚無感染；（3）能平臥10min以上；（4）擬建立靜脈通道的50歲以上患者。1.4穿刺方法鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管術(shù)患者去枕平臥，肩部墊高，常規(guī)取右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻。穿刺點定在鎖骨內(nèi)1/3處距鎖骨下緣0.5～1.0cm處。穿刺針連接裝滿肝素鹽水的
3、注射器，從穿刺點刺入，針尖向胸鎖關(guān)節(jié)與患者皮膚水平切面呈15°～45°角，逐漸向左、后、上推進(jìn)，先穿過鎖骨與第一肋骨間隙，然后邊進(jìn)針邊抽吸，如有暗紅色血液進(jìn)入針管且抽吸順利，表示已進(jìn)入鎖骨下靜脈，囑患者屏息或減慢呼吸，拔掉注射器，迅速將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿腈i骨下靜脈10～15cm，直達(dá)上腔靜脈，然后拔出穿刺針，用手術(shù)刀片切開進(jìn)針處皮膚約2mm，用擴張器擴張皮下隧道，將導(dǎo)管順導(dǎo)絲送入上腔靜脈，拔除導(dǎo)絲，注入肝素鹽水于導(dǎo)管各腔中，最后用絲線將導(dǎo)管固定于皮膚上。穿刺點用碘伏消毒，更換敷料，每周2～3次。2結(jié)果156例患者中，152例鎖骨下
4、靜脈置管一次性成功，一次性成功率97.4%，4例改為對側(cè)鎖下靜脈置管，3例獲成功，失敗1例改為股靜脈置管后成功。導(dǎo)管留置時間1～186天，最長186天的是1例長期臥床的腦卒中患者，平均留置時間19.2天。置管后6例出現(xiàn)局部滲血，給予換藥觀察24h后無繼續(xù)滲出。無誤穿動脈、血氣胸形成。4例出現(xiàn)局部皮膚感染，無畏寒、發(fā)熱，每日消毒換藥并加有抗生素后，感染治愈，患者自行拔管2例，堵管2例，導(dǎo)管接口處斷裂1例，帶管期間發(fā)生敗血癥1例，血培養(yǎng)結(jié)果示大腸桿菌感染，經(jīng)靜脈導(dǎo)管給予抗生素治療后病情穩(wěn)定，未拔出靜脈導(dǎo)管。3討論3.1血管的選擇及留
5、置時間深靜脈置管常可選擇的大靜脈有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等，穿刺各血管各有優(yōu)缺點。老年人體弱多病、運動較少，飲食差，往往血容量不足，血液黏稠度增高，易形成血栓。有精神意識障礙的患者容易將手旁的股靜脈導(dǎo)管拔除，加之靜脈穿刺置管引起血管內(nèi)膜受損，易形成深靜脈血栓，故股靜脈穿刺置管在老年人常不是首選，而頸內(nèi)靜脈穿刺置管后，患者頸部活動往往受限，因此在老年人組仍不適宜。而鎖骨下靜脈置管，位置高，顯露好，不易發(fā)生感染，容易固定，患者活動不受限，易于觀察和護(hù)理，同時鎖骨下置管可以監(jiān)測中心靜脈壓或做漂浮導(dǎo)管監(jiān)測心功能，可作為老年人首選深
6、靜脈置管部位。老年患者常常患有各種慢性疾病，特別是循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常需要長期輸液治療，在外周淺靜脈不能提供靜脈通道時，才使用深靜脈置管術(shù)，建立有效靜脈通道，是考慮到盡可能不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時又減少不必要的醫(yī)療風(fēng)險。深靜脈置管避免了反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，本組患者中最長留置時間186天，較萬承賢等［1］報道的最長101天仍長，但較Kathleen等［2］報道的留置時間可接近2年短。由于鎖骨下靜脈穿刺為細(xì)菌入侵提供了途徑，因而留置時間越長，感染的發(fā)生率越高，因此有人提出置管時間不宜過長，以30天以內(nèi)較為安全，
7、以減少感染的發(fā)生幾率。筆者認(rèn)為只要患者未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，管腔通暢，可不必規(guī)定明顯的拔管時間界限。3.2主要并發(fā)癥的防治由于患者自身情況以及操作和護(hù)理不夠細(xì)致，可能發(fā)生穿刺點出血、堵管、脫管、導(dǎo)管斷裂、局部感染甚至敗血癥等情況。加強操作和護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)，樹立正確的無菌操作觀念，操作護(hù)理做到動作輕柔、細(xì)致，嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)，可避免并發(fā)癥的發(fā)生。但掌握并發(fā)癥的判定和處理在臨床工作中顯得更為重要。3.2.1穿刺點出血出血多見于置管24h內(nèi)，可壓迫穿刺點止血。滲血明顯者，可局部給予云南白藥，出血停止后給予換藥。3.2.2導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞其
8、原因可分為管腔因血栓、藥物沉積導(dǎo)致堵塞和導(dǎo)管扭曲、打折導(dǎo)致的堵塞。如發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢、沖管時阻力加大常表明導(dǎo)管有堵塞。監(jiān)測導(dǎo)管內(nèi)壓力可及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管堵塞后首先應(yīng)檢查外部因素和患者體位。導(dǎo)管扭曲打折時，一般阻塞部位在導(dǎo)管的體外段，經(jīng)仔細(xì)檢查便可發(fā)現(xiàn)，解除扭
