術(shù)中膽道造影在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

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1、術(shù)中膽道造影在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用作者：鄭思釵賈穎超丁朝梁鄧樂雁【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激器腰叢—坐骨神經(jīng)阻滯近年來，隨著神經(jīng)刺激器的應(yīng)用、藥物的改善，使得外周神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，其中腰神經(jīng)叢—坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯備受關(guān)注。傳統(tǒng)的腰神經(jīng)叢及坐骨神經(jīng)阻滯由于是盲探操作，依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)和患者的主訴，故臨床上常有阻滯不全或麻醉失敗。本次研究采用超聲引導(dǎo)Neuro　TraceII神經(jīng)刺激器輔助行腰神經(jīng)叢及坐骨神經(jīng)阻滯60例。報(bào)道如下?！　?　資料和方法　　1.1　一般資料　平陽(yáng)縣人民醫(yī)院麻醉科自2007年9月至2008年12月選擇單側(cè)下肢手術(shù)患者60例，其中

2、男性35例，女性25例，年齡18～59歲，平均(43.51±5.42)歲。體重43～63kg，平均(50.45±4.21)kg。其中脛腓骨骨折22例，髖骨骨折10例，股骨下段骨折8例，脛腓骨取內(nèi)固定7例，單側(cè)大隱靜脈曲張患者13例，美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)?！　?.2　麻醉方法　病人入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，心電圖、脈搏、血氧飽和度，開放靜脈，鼻導(dǎo)管吸氧3l/min。進(jìn)行神經(jīng)阻滯前，依患者身體情況不同予咪唑安定1～3mg，密切觀察呼吸。超聲儀(philipsHDI-5000)的超聲探頭頻率在2.0～5.0MHz之間，中心位點(diǎn)為5MHz。神經(jīng)刺激器為NeuroTraceII(由

3、美國(guó)宏邁爾營(yíng)銷有限公司提供)，設(shè)置初始電流為1MA刺激頻率為1Hz。腰叢阻滯患者取側(cè)臥位(sim體位),手術(shù)側(cè)肢體在上，取髂嵴最高點(diǎn)連線與脊柱棘突連線交點(diǎn)，向阻滯側(cè)旁開4～5cm，皮膚常規(guī)消毒后，采用超聲儀定位，引導(dǎo)用長(zhǎng)10cm的stimuplex絕緣針致腰肌間隙腰叢旁，可引發(fā)股四頭肌出現(xiàn)顫搐，降低閾電流致0.2MA～0.3MA后仍有肌顫，同時(shí)B超下顯示穿刺針尖旁無動(dòng)靜脈血流指示，再降低閾電流致0.1MA，仍有肌顫可少許退針，回抽無血液后注入試驗(yàn)量4ml(局麻藥采用2%利多卡因10ml及0.75%羅哌卡因15ml，然后用0.9%的氯化鈉注射液稀釋成50ml)，注藥后可觀察到肌肉收

4、縮消失，無不良反應(yīng)注入總用量為30ml。坐骨神經(jīng)阻滯采用臀區(qū)入路，病人側(cè)臥，患肢向上，髖關(guān)節(jié)曲30°～40°，膝關(guān)節(jié)彎約90°(有些患者為被動(dòng)體位，不能彎曲90°也無需強(qiáng)迫)，在髂后上棘及股骨大轉(zhuǎn)子之間做一連線，經(jīng)此線中點(diǎn)向內(nèi)做一垂直線，線上5cm左右為超聲探頭定位點(diǎn)，在超聲束引導(dǎo)下將穿刺針緩慢到達(dá)神經(jīng)靶點(diǎn)內(nèi)側(cè)，神經(jīng)刺激引起腓腸肌的顫搐，伴有足跖屈，未引發(fā)足跖屈重新調(diào)整穿刺針位置，注入試驗(yàn)量，無不良反應(yīng)后注入總用量為20ml?！　?.3　觀察指標(biāo)?、僮铚竺?min進(jìn)行一次麻醉效果評(píng)定，感覺神經(jīng)以針刺法測(cè)定，運(yùn)動(dòng)阻滯程度以下肢乏力，不能活動(dòng)為完全阻滯，能輕微活動(dòng)為部分阻滯。將麻醉

5、效果分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：術(shù)中安靜無痛、無明顯不適;良：病人術(shù)中輕微疼痛，或用止血帶等因素出現(xiàn)不適感，輔以神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥能順利完成手術(shù);差：手術(shù)時(shí)劇烈疼痛，輔助用藥不能耐受手術(shù)，改脊麻或全身麻醉方能完成手術(shù)。其中優(yōu)良者為阻滯完善。②觀察麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、麻醉作用持續(xù)時(shí)間。③記錄阻滯過程并發(fā)癥，包括局部血腫、局麻藥中毒、脊麻等，術(shù)后48h隨訪病人有無感覺異常和運(yùn)動(dòng)障礙等神經(jīng)損傷及其它并發(fā)癥?！　?　結(jié)果　　注藥后5～10min起效，20min后阻滯完善，麻醉作用持續(xù)3～5h。術(shù)中60例病人均阻滯完善、麻醉效果滿意，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無一例使用血管活性藥物。其

6、中5例有輕度疼痛予靜脈注射芬太尼0.05mg，咪唑安定2mg后順利完成手術(shù)。坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)有8例患者行兩次進(jìn)針方引發(fā)足跖屈完成定位。術(shù)后隨訪：無血腫、神經(jīng)損傷、雙側(cè)阻滯、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。　　3　討論　　腰神經(jīng)叢及坐骨神經(jīng)阻滯是下肢常用的局部麻醉方法。傳統(tǒng)的腰神經(jīng)叢及坐骨神經(jīng)阻滯是一種盲探式操作，其主觀性較強(qiáng)，對(duì)精神緊張及不合作者難以取得滿意效果，而且多次反復(fù)穿刺可引起病人不適和易出現(xiàn)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。隨著神經(jīng)刺激器以及Stimuplex穿刺針的應(yīng)用，使神經(jīng)阻滯成功率有了明顯的提高，但仍有不少包括硬膜外阻滯、局麻藥中毒反應(yīng)、誤傷動(dòng)脈或損傷神經(jīng)等并發(fā)癥發(fā)生?！　〕曈跋穸ㄎ患夹g(shù)可

7、明顯提高神經(jīng)阻滯定位的準(zhǔn)確性，可直觀地了解穿刺部位的神經(jīng)、肌肉及血管的位置，引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)針，同時(shí)觀察局麻藥注射后的擴(kuò)散規(guī)律，減少藥物用量，避免神經(jīng)和血管的損傷，大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高穿刺阻滯的安全性[1]。Marhofer等[2]研究發(fā)現(xiàn)，與神經(jīng)刺激器相比，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯可明顯縮短下肢神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間并提高阻滯質(zhì)量。有學(xué)者[3]在臂叢阻滯的研究中也取得同樣的結(jié)果。但該技術(shù)是建立在超聲學(xué)基礎(chǔ)上的，對(duì)位置較深且毗鄰復(fù)雜的神經(jīng)組織較難實(shí)施，因腰叢神經(jīng)及臀區(qū)坐骨神經(jīng)位置較深，