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1、試論濕熱證的治法與治禁【摘要】根據(jù)濕熱病邪的性質(zhì)并結(jié)合濕熱證形成的機制，討論治療濕熱證過程中，如何確定以治濕為主或治熱為主的治則；并從宣通濕郁防過燥、清解蘊熱防傷陽、祛濕外出防傷正三個方面討論"分解濕熱"治療原則的具體運用和注意事宜。【關(guān)鍵詞】濕熱治法祛濕濕熱證是由濕邪和熱邪蘊蒸纏結(jié)為患所致的病證，可源于外感，也可因于內(nèi)生，或外感與內(nèi)傷相合所致。濕為陰邪，其性重濁粘滯，易于阻礙氣機，困耗陽氣；熱為陽邪，易耗津傷陰。若濕邪和熱邪分而為病，病機較單純；若濕和熱相合為病，則熱處濕中，膠著蘊蒸，病機往往變得復(fù)雜。正如薛生白所說："熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，濕熱兩分，其病
2、輕而緩，濕熱兩合，其病重而速"［1］143。對濕熱合而為病，辨證時不但要辨病邪所在部位，還要辨濕與熱的偏盛；治療時既要注意祛濕而不助熱傷陰，又要注意清熱而不傷陽礙濕，否則即如吳鞠通所言："徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾"［2］81，所以濕熱證的治療較寒濕證復(fù)雜。針對這種兩難治療境地，喻嘉言提出"分解濕熱"［3］492的概念，并被后世習(xí)用。繼而葉天士提出"……滲濕于熱下，不與熱相搏"［1］68、"分消上下"［1］75，薛生白提出"當(dāng)三焦分治"［1］144、"以分利為治"［1］143等治療原則。對濕熱證在臨床上應(yīng)怎樣運用分解濕熱法，宜采取哪些具體治療方法，要注意哪些問
3、題，筆者根據(jù)歷代醫(yī)家有關(guān)濕熱證的治則、治法與治禁的論述，結(jié)合個人的心得討論如下。1明確治濕為主還是治熱為主濕熱證以治濕為主還是以治熱為主？有人主張應(yīng)以治濕為主，因為熱邪是無形之邪，而濕邪是有形之邪，是導(dǎo)致氣機阻滯和濕熱證纏綿難愈的主要因素，濕邪得去，全證皆可順?biāo)浦郏展纱?，故多?shù)情況下應(yīng)以治濕為側(cè)重點。但也不可一概而論，應(yīng)結(jié)合濕、熱的偏盛，以及濕邪是本邪還是標(biāo)邪等做具體分析。根據(jù)濕、熱的偏盛，按常規(guī)濕盛則祛濕為主，熱盛則清熱為重。另外應(yīng)結(jié)合濕熱證的來路，具體分析濕邪是本邪還是標(biāo)邪。如果濕邪是本邪，則應(yīng)以治濕為主，如果濕邪為標(biāo)邪則當(dāng)以治熱為主。一般來說濕熱證的形
4、成有三條途徑：一是由濕邪郁而化熱而成濕熱，即劉河間所謂"積濕成熱"［4］，此時濕邪為本邪，熱邪為標(biāo)邪。對于這種情況當(dāng)以治濕為主，正如葉天士所說："熱從濕中而起，濕不去則熱不除也"［5］586，"夫濕為陰邪，郁久必?zé)?，熱從濕中而出，?dāng)以濕為本治"［5］587。如果以濕熱為主，用藥過于清涼，不但濕熱不除，且容易傷陽。二是陽熱怫郁，熱蒸濕動而致濕熱，如劉河間說："夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也，……濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也"［6］77，此時熱邪為本邪而濕邪為標(biāo)邪。對于這種情況，應(yīng)以治熱為主，熱去水安而濕自消，如果重濕輕熱而過于辛散，
5、則容易化燥入血。三是濕熱本自來，即初感病因就是濕熱病邪，這種情況下的濕邪也是本邪，多數(shù)仍應(yīng)以治濕為主，必要時結(jié)合濕熱的偏盛綜合考慮。一般來說，由濕邪郁而化熱而成濕熱者多表現(xiàn)為濕盛，這種病人多平素脾運不佳而胃陽偏旺，發(fā)病方式可來自外感或（和）來自內(nèi)生，病初無或少熱象；因熱蒸濕動而成濕熱者多表現(xiàn)為熱盛，起病因于外感者多見，初期無或少濕象；濕熱本自來者大多也來自外感，由中氣的虛實決定濕與熱偏盛的發(fā)展趨勢。2如何分解濕熱2.1宣通散發(fā)濕郁而防過燥濕邪重濁粘滯，其主要的致病特點為氣機困阻，氣機阻滯又加重濕邪的郁滯，故調(diào)暢氣機是宣通散發(fā)濕郁的關(guān)鍵。在諸多調(diào)暢氣機的方法中，宣通
6、肺氣顯得尤為重要。其一因"肺主一身之氣，氣化則濕亦化"［2］66；其二因肺在上焦，宣通肺氣有"提壺揭蓋"的作用，有利于水濕從下焦水道而出，即華岫云所謂"開肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開支河，導(dǎo)水勢下行之理也"［7］362。葉天士所說的"開泄"［1］84和薛生白所說的"辛開"［1］146是宣通濕郁的代表方法。所謂"開泄"，即以杏仁、蔻仁、橘皮、桔皮等輕苦微辛之品，或以香豉、枳殼、郁金等宣通氣滯，開泄中上，以清源潔流，此即所謂"開窗牖"之理。這一方法對于濕邪偏重，病偏中上，或初入中焦者較為適宜，方如三仁湯、上焦宣痹湯、三香湯等。所謂"辛開"，就是以辛溫暢中之品如
7、厚樸、草果、半夏、干菖蒲、藿香、生姜等，開達(dá)中焦?jié)裼?，以上輸下布，此即華岫云所謂"以剛燥之土培之"［7］362之理，適用于濕邪偏盛于中焦、膜原者，方如加減正氣散、達(dá)原飲等。對于濕熱阻滯肌肉經(jīng)絡(luò)者，可用防己、木瓜、薏苡仁等宣通經(jīng)絡(luò)，方如加減正氣散、中焦宣痹湯等；對于濕熱阻滯腸道氣機者，可用枳實、檳榔、皂莢、蠶砂等導(dǎo)濁通滯，激濁揚清，方如枳實導(dǎo)滯湯、宣清導(dǎo)滯湯等；濕熱蒙蔽心包及機竅者，可用石菖蒲、郁金、香豉等通竅開閉，方如菖蒲郁金湯、三香湯等。當(dāng)然，宣散濕郁、調(diào)暢氣機要注意不要過于辛散溫燥，一般見濕邪散發(fā)即要減其量，或轉(zhuǎn)以清熱為主。另外，調(diào)暢氣機不僅僅限于使用理氣宣通
8、之品，凡能
