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《產(chǎn)科手術(shù)麻醉與猝死》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、【產(chǎn)科手術(shù)麻醉與猝死】(本文系尚未發(fā)表的論著，應(yīng)詩達(dá)注)我國產(chǎn)科手術(shù)以剖宮產(chǎn)為主，而宮內(nèi)操作如內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、產(chǎn)鉗、毀胎術(shù)、臍帶脫垂復(fù)位術(shù)等已很少施行。剖宮產(chǎn)手術(shù)期間可能構(gòu)成猝死的原因主要與以下幾方面有關(guān)：①病情因素，主要是羊水肺栓塞；栓子脫落栓塞；產(chǎn)前“飽胃”嘔吐誤吸致窒息或ARDS；前置胎盤或胎盤早期剝離大出血、低血容量、嚴(yán)重休克致循環(huán)衰竭；死胎滯留；多胎妊娠等；②術(shù)前疾病因素，主要包括妊娠高血壓綜合癥（先兆子癇或子癇）；宮縮陣痛致原先心臟病發(fā)作；凝血機(jī)制障礙、DIC；電解質(zhì)紊亂（脫水、低鈉血癥、高鎂血癥）；③麻醉因素，主要有麻醉藥過量、椎管內(nèi)麻
2、醉阻滯平面過廣、全脊髓麻醉、以及輔助用藥過量引起母嬰呼吸循環(huán)功能過度抑制。本文擬重點(diǎn)闡述產(chǎn)科手術(shù)麻醉期間可能構(gòu)成猝死的有關(guān)問題，重點(diǎn)討論其預(yù)防與緊急處理。一．【產(chǎn)科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)】產(chǎn)科手術(shù)麻醉的處理總則是保障母嬰雙安全，在此前提下做到鎮(zhèn)痛完全、肌松滿意和內(nèi)臟牽拉反應(yīng)合理控制。避免麻醉意外或猝死應(yīng)該從預(yù)防著手，對產(chǎn)婦的病情需有全面的了解，對麻醉藥的藥代學(xué)和藥效學(xué)需有清晰認(rèn)識(shí)，對用藥方法需合理有效，對急救藥品用具需常備不懈。產(chǎn)科手術(shù)多數(shù)屬于急癥范疇，其麻醉處理需緊密結(jié)合產(chǎn)婦的具體病情，對以下問題需重點(diǎn)考慮：①妊娠期一系列生理變化，可能導(dǎo)致全身器官功
3、能的相應(yīng)改變，偶爾因影響嚴(yán)重而危及產(chǎn)嬰安全，個(gè)別甚至導(dǎo)致猝死；②術(shù)前產(chǎn)婦可能并存心臟病、高血壓等疾病，或并存病理妊娠（子癇、抽搐、DIC，胎兒窘迫，前置胎盤或胎盤早期剝離大出血等），這些都容易在妊娠后期趨于惡化，有可能導(dǎo)致猝死；③術(shù)前用藥、麻醉藥以及麻醉方法對母嬰呼吸循環(huán)生理可能造成過度抑制，處理不當(dāng)即可猝死；病理妊娠的治療用藥有可能影響麻醉效果，或引起副作用；④臨產(chǎn)婦術(shù)前“飽胃”現(xiàn)象極為常見，麻醉后容易發(fā)生嘔吐誤吸而導(dǎo)致窒息猝死。為此，麻醉前必須對上述情況有充分的了解，并將它作為制定麻醉方案及評估母嬰安全度的依據(jù)。二．【術(shù)前準(zhǔn)備】強(qiáng)調(diào)充分的麻
4、醉前準(zhǔn)備是保證母嬰安全的前提，包括合理選擇麻醉方法，備妥充足血源以及急救藥物和用具。麻醉期間避用對母體和胎兒抑制過強(qiáng)的藥物，警惕缺氧或低血壓引起的嘔吐誤吸意外。產(chǎn)婦的嘔吐重在預(yù)防，麻醉前至少嚴(yán)格禁食禁飲6小時(shí)。產(chǎn)婦住院后估計(jì)需要手術(shù)治療的產(chǎn)婦，應(yīng)盡早開始禁食禁飲，但有時(shí)往往難以如愿做到。因此，在術(shù)前藥中可加用胃酸中和藥，如三硅酸鎂（magnesiumtrisilicate）0.3～0.9g口服，或甲氰咪胍（cimetidine）100mg口服；也可給滅吐靈（metoclopramide）20～40mg肌肉注射，以促進(jìn)胃蠕動(dòng)，加速胃內(nèi)容物排空（在
5、不用阿托品的前提下，輕質(zhì)飲食通過胃的時(shí)間只需30min；重質(zhì)飲食只需75min）。安定有降低胃液酸度的作用，但用于臨產(chǎn)婦有引起新生兒呼吸抑制和活力降低的可能，應(yīng)予避用。三．【并存合并癥的臨產(chǎn)婦】1．麻醉期力求產(chǎn)婦安靜，避免各種刺激，保證充分供氧，避免缺氧和CO2蓄積。對妊娠高血壓綜合癥、先兆子癇或子癇者，在終止妊娠前常已采用各種藥物治療以防止抽搐和高血壓后遺癥。麻醉前對這類治療用藥情況以及用藥反應(yīng)加以小結(jié)，包括用藥種類、劑量和總量、給藥時(shí)間和末次給藥時(shí)間，以及副作用等。例如：①對治療中限制鈉鹽攝入和液體入量，或已使用脫水利尿藥的臨產(chǎn)婦，麻醉前可
6、能存在不同程度脫水、低鈉血癥和血容量不足，在麻醉期間應(yīng)予及時(shí)糾正；②術(shù)前大量使用鎮(zhèn)靜解痙藥及降壓藥者，有可能導(dǎo)致麻醉期危象。常用硫酸鎂,有促進(jìn)腦血流和擴(kuò)張子宮血管的效應(yīng)，有效血藥濃度為4～6mEq/L，如若超過此濃度，母體深腱反射將消失，產(chǎn)婦面臨呼吸困難。硫酸鎂一般不能用作抗驚厥藥，因需要大劑量用藥，反而可抑制子宮收縮、削弱產(chǎn)力、延遲分娩活躍期出現(xiàn)，同時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難。在少尿期應(yīng)用硫酸鎂，易導(dǎo)致血藥濃度異常增高而使母體深腱反射消失。因此需要在術(shù)前定時(shí)監(jiān)測血清鎂濃度，于胎兒娩出后仍需重復(fù)測定。對高血鎂者應(yīng)予拮抗治療，此時(shí)如果使用肌肉松弛藥，應(yīng)予減
7、量。術(shù)前已用降壓藥者，麻醉期間應(yīng)警惕出現(xiàn)進(jìn)一步降壓的不良協(xié)同作用。已用冬眠合劑治療者，麻醉前應(yīng)了解用藥時(shí)間和劑量，防止體位性低血壓和對母嬰的不良影響；③妊娠高血壓產(chǎn)婦在麻醉前、中、后，都容易并發(fā)妊娠高血壓心臟病、左心衰竭肺水腫、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、腦出血、胎盤早剝大出血、凝血機(jī)制異常（如DIC）及產(chǎn)后循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，麻醉期間及麻醉后必須持續(xù)監(jiān)測病情變化，及時(shí)處理；④已采用肝素治療者，嚴(yán)格禁忌選用硬膜外腔麻醉，以避免硬膜外血腫壓迫脊髓造成截癱。四．【產(chǎn)前嚴(yán)重出血的產(chǎn)婦】前置胎盤、胎盤早期剝離大出血，以及凝血機(jī)制障礙是臨產(chǎn)婦猝死的主
8、要原因之一，母體均伴有循環(huán)有效血量減少，攜氧能力和氧儲(chǔ)備量不足以及微循環(huán)衰竭。因母體低血容量和低血壓，可促使子宮胎盤灌注減少，胎兒面臨缺氧，容易造成死
