漏氨事故原因分析及事故教訓

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1、7.10薌城區(qū)XX冷凍食品有限公司急凍間漏氨事故案例分析一、事故直接原因分析今年7月10日，漳州市薌城區(qū)XX冷凍食品有限公司發(fā)生一起液氨泄漏導致一人死亡、兩人重傷的嚴重事故。事故的教訓是慘重的，有必要對事故的原因進行深入的分析，總結(jié)事故的教訓，舉一反三，防止類似的事故發(fā)生。XX冷凍食品有限公司把三個急凍間外包，制作桶冰，銷售給水產(chǎn)品經(jīng)營單位。事故發(fā)生在1#急凍間，大量的氨從回氣集管得封頭泄漏。氨是一種高毒、易燃氣體，高濃度的氨氣可使吸入者中毒或者死亡。當時工人正在往凍庫貨架裝貨。兩位女工在倉庫外距泄漏點六米左右，跑出車間外，中毒受重傷，送往醫(yī)院

2、搶救。急凍間承包者女老板辦公場所由于距泄漏源較近，只有三米遠，只跑了三米就倒地中毒身亡。直接原因分析如下：1、速凍間蒸發(fā)器回汽集管封頭存在焊接缺陷。該公司1#急凍間回氣集管得直徑108mm，回汽集汽管封頭存在焊接缺陷。脫落的封頭有十分之九是舊斷裂的痕跡，只有十分之一是新斷的?；仄芊忸^存在焊接缺陷（未熔合、未焊透、虛焊等現(xiàn)象）。2、1#速凍間停止運行時蒸發(fā)器內(nèi)氨液沒有徹底回收。停止使用前沒有把1#庫鋁平板內(nèi)的氨液徹底回收，蒸發(fā)器有大量的氨存在，而且1#與2#、3#庫的回氣集管的閥門沒有關(guān)閉，三個庫房的蒸發(fā)器回氣管是聯(lián)通的。當時1#庫開著庫門

3、造成溫度超高6（21.40C），氨氣壓力增大(0.91MPa)所致。因1號、2號、3號速凍間回氣閥均開啟，蒸發(fā)系統(tǒng)呈聯(lián)通狀態(tài)，2號、3號速凍間蒸發(fā)器內(nèi)的液氨同時從1號速凍間蒸發(fā)器回汽集管封頭爆裂處泄漏，且因系統(tǒng)內(nèi)的壓力泄放使泄漏的氨量較多、泄漏速率較大因而造成傷亡事故的發(fā)生。二、事故間接原因分析間接原因主要有：1、違章操作1。GB50072-2010《冷凍廠設(shè)計規(guī)范》第6.4.13條規(guī)定：凍結(jié)間在不進行凍結(jié)加工時，宜通過自動控溫裝置，使房間溫度控制在-8±2℃范圍。而事故發(fā)生當時（2012年7月10日14時25分）庫房溫度自動記錄顯示庫溫為零上

4、21.4攝氏度。2、違章操作2。按照嚴格的操作規(guī)程：急凍間蒸發(fā)器操作規(guī)程---停止運行程序（⑴停止氨泵，關(guān)閉液體調(diào)節(jié)站相應(yīng)急凍間的供液總閥及各組蒸發(fā)器的供液閥；⑵待回氣壓力降到0MPa以后停止鼓風機、關(guān)閉回氣閥。）但該企業(yè)1號急凍間蒸發(fā)器操作沒有關(guān)閉回氣管的閥門，而是使1號、2號、3號急凍間的閥門處于聯(lián)通狀態(tài)。導致2號、3號速凍間蒸發(fā)器內(nèi)的液氨同時從1號速凍間蒸發(fā)器回汽集管封頭爆裂處泄漏。3、違章操作3車間臨時辦公場所（一張桌子、一張椅子）設(shè)在1#冷庫門邊，死者就在門邊三米處辦公泡茶，液氨泄漏時來不及逃生，當場中毒斃命。4、安全疏散通道不暢。冷

5、凍車間位于1#冷庫邊的安全疏散通道雜物堵塞，6臨時辦公場所附近沒有逃生出口。液氨泄漏時人員無法逃生。5、操作規(guī)程不健全。該公司氨機房的供液管道的總壓力表已損壞不能正常使用，沒有及時更換。回氣總管有安裝總壓力表，但該公司的操作員沒有定時對回氣管的壓力進行登記記錄。壓縮機的開、停機沒有制定嚴格的操作規(guī)程，而是憑經(jīng)驗進行操作。據(jù)操作員介紹，當總管壓力表大于0.2MPa或者0.5MPa才啟動壓縮機進行抽氣作業(yè)。6、安全培訓不到位。新進廠員工的三級教育和定期培訓，企業(yè)負責人、安全管理人員、特種設(shè)備人員應(yīng)持證上崗。操作工既要遵守各項安全管理制度、熟悉安全操

6、作規(guī)程進行正確操作，又要知道安全操作的原理。操作工要了解液氨的危險特性和應(yīng)急處置措施。要建立企業(yè)的應(yīng)急救援預(yù)案，配備應(yīng)急救援物資和裝備及個人防護用品。7、安全管理部到位。XX冷凍食品有限公司把三個急凍間外包，制作桶冰，銷售給水產(chǎn)品經(jīng)營單位。XX冷凍公司與承包單位雙方無簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，安全生產(chǎn)管理出現(xiàn)漏洞。三、事故的教訓為提升我市冷凍企業(yè)的安全生產(chǎn)管理水平和企業(yè)的安全生產(chǎn)條件，吸取事故教訓，減少和避免事故發(fā)生。提出具體的9條安全對策措施如下：1、落實企業(yè)的安全主體責任?？朔髽I(yè)種生產(chǎn)輕安全的傾向，自覺遵守國家及各級政府關(guān)于安全生產(chǎn)的各項法律

7、法規(guī)的規(guī)定。6企業(yè)應(yīng)按照安全生產(chǎn)法、危險化學品安全管理條例、福建省安全生產(chǎn)管理條例和（安監(jiān)總管三【2011】95）號文和安監(jiān)總局40號令來建立安全生產(chǎn)責任，建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，從組織上保證落實安全技術(shù)工作。履行企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任，確保安全投入到位。2、建立完整的特種設(shè)備臺賬和隱患排查制度。冷凍企業(yè)導致事故發(fā)生的設(shè)備，即不安全狀態(tài)的設(shè)備主要是特種設(shè)備。做到設(shè)備的本質(zhì)安全就可以減少和預(yù)防事故發(fā)生。依據(jù)和對照《冷庫設(shè)計規(guī)范》（GB50072）等相關(guān)規(guī)范（GB50072）來進行建設(shè)和落實整改。建立特種設(shè)備臺賬，不缺報不漏報。所有的特種設(shè)備應(yīng)領(lǐng)取使

8、用證，安全附件在有效期內(nèi)使用；建立隱患排查制度，發(fā)現(xiàn)隱患及時整改，并建立隱患排查檔案。3、完善安全管理制度和安全操作規(guī)程。要依靠制度和操作規(guī)程來規(guī)范和