鼻出血的診斷與治療

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1、中日友好醫(yī)院耳鼻咽喉科鼻出血的診斷與治療問題：遇到鼻出血應怎麼辦？鼻出血是耳鼻喉科最常見的癥狀之一，有時亦是治療上最為棘手的急癥之一。前言單側鼻出血多為原發(fā)性，雙側出血則主要繼發(fā)于外傷、腫瘤及全身疾病等因素。出血量或輕或重，輕者僅表現(xiàn)為涕中帶血，重者會導致失血性休克。鼻腔任何部位均可發(fā)生出血，小兒及青少年鼻出血大多發(fā)生在鼻中隔前下方，即:Little’s區(qū)，而40歲以上易發(fā)生于鼻腔后部的蝶腭動脈供血區(qū)域。鼻腔主要血供來源頸內動脈----篩前、后動脈頸外動脈----頜內動脈（蝶腭動脈及其分支）鼻腔血供主要來源于頸外動脈系統(tǒng)，少部分為頸內動脈系統(tǒng)。頸內動脈系統(tǒng)----篩前動脈、篩后

2、動脈頸外動脈系統(tǒng)----頜內動脈（蝶腭動脈及其分支）【病因和流行病學】局部因素全身因素創(chuàng)傷（包括手術創(chuàng)傷）凝血功能障礙炎性疾病和感染使用抗凝藥物腫瘤血管/心血管疾病，血管畸形遺傳性出血性毛細血管擴張癥（hereditaryhemorrhagictelangiectasia/HHT）表1鼻出血的病因常表現(xiàn)為單側，偶見雙側出血。出血劇烈或鼻腔后部的出血則表現(xiàn)為口鼻同時出血血塊大量凝集于鼻腔會出現(xiàn)鼻堵癥狀部分患者因咽入大量血液出現(xiàn)惡心、嘔吐失血量達500ml以上時，則有頭昏、口渴、情緒煩躁、心悸等癥狀，同時可伴隨血壓下降、心率加快等休克前期癥狀【臨床表現(xiàn)】【診斷和影像學】鼻出血診斷的

3、主要目的在于確定出血部位。需結合臨床癥狀、內鏡檢查以及影像學檢查。前鼻鏡檢查：多可發(fā)現(xiàn)鼻腔前部的出血出血點鼻腔后部出血則需通過鼻內鏡仔細尋找下鼻道頂部。尤其易發(fā)生于穹隆頂部中后1/3交界處（56.5%）；嗅裂中隔部。位于中鼻甲對應之中隔處（27.2%）；中鼻道后上及上鼻道部位（8.7%）對頭顱外傷所致的鼻腔大出血，應高度警惕頸內動脈破裂,血管造影術明確出血部位。【鑒別診斷】咯血：為喉、氣管、支氣管及肺部出血后，經(jīng)口腔咯出。常見于肺結核、支氣管擴張、肺癌、肺膿腫及心臟病導致的肺淤血等。根據(jù)患者既往病史、體征及輔助檢查鑒別。嘔血：是上消化道出血的主要表現(xiàn)，血液可從口腔及鼻腔涌出。多

4、伴有消化道疾病的其他癥狀，必要時行電子胃鏡檢查明確診斷?！局委煛勘浅鲅委熢瓌t主要包括：生命體征的維護出血點的定位選擇合理的止血方法出血誘發(fā)因素的治療1.全身狀態(tài)評估首先安慰患者使其鎮(zhèn)靜，以免過度緊張引起血壓升高、出血加劇?；颊呷∽?、頭部略前傾，用手指捏緊雙側鼻翼10～15分鐘，同時吐出口內血液，避免繼續(xù)誤咽，對于鼻腔前部的出血經(jīng)上述處理，尤其是小兒及青少年多可取得良好的止血效果。如估計失血量大于500ml時，應注意監(jiān)測血壓、脈搏，必要時予以補液，維持生命體征平穩(wěn)。當血容量減少導致血紅蛋白低于7+-g/dl時，需要考慮輸血。如出現(xiàn)休克，應進行急救處理。2.直接治療即針對出血部

5、位直接治療鼻腔前部的出血常位于Little’s區(qū)，可應用化學藥物（30%硝酸銀、50%三氯醋酸等）或雙極電凝對出血點直接燒灼。3．間接治療經(jīng)鼻內鏡檢查仍不能明確出血部位的病例鼻腔填塞鼻腔熱水沖洗血管結扎術血管造影責任血管栓塞術。鼻腔填塞。包括前鼻孔填塞和后鼻孔填塞?？刹捎脽o菌凡士林紗條、高分子膨脹海綿、氣囊或水球囊等材料，一般保留2～3天。鼻腔熱水盥洗?；颊呷∽?，鼻腔粘膜收縮表面麻醉后，將Foley氏導尿管經(jīng)鼻腔插入鼻咽部，注水充盈氣囊后向前牽引封閉后鼻孔。將50℃、500ml的熱鹽水注入鼻腔，持續(xù)約3分鐘。血管結扎術對于難治性鼻出血，經(jīng)上述方法仍不能控制出血時，應根據(jù)鼻腔血

6、管分布和可疑出血部位考慮進行相應的血管結扎術。具體結扎的動脈包括：蝶腭動脈；頜內動脈、頸外動脈；篩前動脈等經(jīng)鼻內鏡蝶腭動脈結扎術經(jīng)鼻內鏡頜內動脈結扎術經(jīng)鼻內鏡篩前動脈結扎術頸外動脈結扎術血管栓塞術通過血管造影數(shù)字減影技術，對出血部位定位并對該部位的血管進行栓塞治療。對于難治性鼻出血不適合手術或手術無效的病例可行選擇性血管栓塞。頭顱外傷所致的嚴重性鼻出血，應高度警惕頸內動脈破裂、頸內動脈假性動脈瘤、頸內動脈海綿竇瘺的可能，需請神經(jīng)外科或血管外科共同協(xié)助，明確出血部位，并行相應的介入治療。病因治療鼻出血控制后或多種手段都難以控制時，需完善相關檢查，如血液系統(tǒng)出凝血時間，血常規(guī)等。如

7、能明確病因，再針對病因治療。如何預防鼻出血1.生理鹽水噴鼻2.各種軟膏的鼻腔局部應用3.避免鼻腔黏膜的損傷小結1.預防2.生命體征的維護3.采用合理的止血方法前鼻鏡檢查頸外動脈系統(tǒng)血管造影和栓塞出血點明確鼻內鏡檢查成功止血全身狀態(tài)評估和處理化學燒灼電凝止血前鼻孔填塞鼻腔填塞出血點不明出血點明確出血點不明血管結扎電凝止血ThankYou!