冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

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1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)中山大學(xué)附屬一院心內(nèi)科伍貴富1冠心病(coronaryheartdiseaseCHD)[定義]冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠狀動(dòng)脈性心臟病、冠心病、缺血性心臟病)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈痙攣(功能性改變)管腔狹窄阻塞管腔痙攣心肌缺血缺氧心臟病2[冠心病流行病學(xué)]1、年齡：40歲以后2、性別：男>女3、職業(yè)：腦力勞動(dòng)者多4、發(fā)病率U.S我國占人口死亡人數(shù)1/3~1/2占心臟病死亡人數(shù)50~70%占心臟病死亡人數(shù)10~20%北京、天津、大慶為高廣東、廣西、四川較低近年有增多趨勢3[冠心病的病因]病因尚未完全確定，目前認(rèn)為是多種因素的疾病

2、，這些因素稱為危險(xiǎn)因素或易感因素，主要的危險(xiǎn)因素：四高一抽高齡高血脂高血壓高血糖抽煙4[冠心病的發(fā)病機(jī)制]內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說脂質(zhì)浸潤學(xué)說血栓形成學(xué)說平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說5正常動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞6動(dòng)脈粥樣硬化形成脂質(zhì)脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜間隙與內(nèi)皮細(xì)胞受損或功能異常有關(guān)7脂質(zhì)活化的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘附分子吸引炎癥細(xì)胞,主要為單核細(xì)胞動(dòng)脈粥樣硬化形成8脂質(zhì)單核細(xì)胞移入內(nèi)膜變成巨噬細(xì)胞，攝取脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞動(dòng)脈粥樣硬化形成9移行的平滑肌細(xì)胞由收縮型變?yōu)樾迯?fù)型產(chǎn)生ECM(膠原蛋白)由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和生長因子促使平滑肌細(xì)胞移入內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化形成10動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖

3、維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)肩部11富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊12[冠心病分型]WHO分型法1、原發(fā)性心臟驟停2、心絞痛型3、心肌梗死型(AMI和OMI)4、缺血性心臟病中的心力衰竭型5、心律失常型我國分型法1、無癥狀型(隱匿型)2、心絞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度、心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍、程度不同，進(jìn)行臨床分型：13急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndromeACS)定義：由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、

4、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全阻塞所致。包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginaUA)急性心肌梗死(NSTEMI和STEMI)心源性猝死(Suddencardiacdeath)占冠心病者30%14心絞痛(anginapectorisAP)一、[定義]心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的，暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。二、[病因]1、冠狀動(dòng)脈病(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(2)先天性冠狀動(dòng)脈畸形(3)風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎2、心瓣膜病：主動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全3、原發(fā)性肥厚性心肌病4、其他：梅毒性主動(dòng)脈炎、高血壓等15三、[發(fā)病機(jī)制]

5、冠脈血供、心肌需求失衡心絞痛產(chǎn)生心絞痛原因：1)心肌缺血缺氧心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物(乳酸、丙酮酸、磷酸、多肽類)刺激心內(nèi)自主神經(jīng)傳入纖維經(jīng)T1-5及相應(yīng)脊髓段大腦疼痛感覺(脊神經(jīng)分布區(qū)域)2)CA異常牽拉、收縮直接產(chǎn)生疼痛沖動(dòng)16四、[診斷]一、典型心絞痛特點(diǎn)1、部位：胸骨上、中段后或心前區(qū)、手掌大小范圍、甚至橫貫前胸、界限不清。2、性質(zhì)：“四感”：壓迫(榨)感、發(fā)悶感、緊縮感、燒灼感。但具“三不”：不尖銳、不象針刺、不象刀扎(割)樣。(“四感”、“三不”)3、放射性：左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指、或至頸、咽、下頜部。4、持續(xù)時(shí)間：3-5min，很小超過10-15min5、

6、緩解性：去除誘因、停止活動(dòng)(休息)、使用硝酸甘油制劑可緩解。6、誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、晨間等可誘發(fā)發(fā)作。17二、體征1、發(fā)作時(shí)，HR、BP、焦慮、出汗、時(shí)有S4或S3奔馬律、S2分裂、交替脈，心尖部SM。2、緩解期：無異常。三、實(shí)驗(yàn)室或器械檢查(一)心電圖：1、靜息時(shí)心電圖：缺血性ST-T改變182、負(fù)荷心電圖：運(yùn)動(dòng)(踏板、蹬車、二級(jí)梯)負(fù)荷心電圖陽性標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛或心電圖改變主要以ST段水平或下斜型壓低>=0.1mv持續(xù)2分鐘禁忌癥：不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死明顯心力衰竭嚴(yán)重心律失常血壓控制不佳者急性疾病者3、動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)(二

7、)放射核素1、心肌顯像(鉈、锝MIBI等)。2、心腔造影(血池掃描)：EF、心室壁運(yùn)動(dòng)。20199m19心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)20心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果21Holter儀器基本結(jié)構(gòu)1、記錄系統(tǒng)：導(dǎo)聯(lián)線，記錄器2、回放分析系統(tǒng)：計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，心電分析軟件22(三)冠狀動(dòng)脈造影(CAG)詳見后述(四)其他檢查冠脈內(nèi)超聲顯像血管鏡超高速CT64排CT23五、[心絞痛分型]穩(wěn)定型心絞痛定義：指心絞痛反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在2個(gè)月以上，而且心絞痛發(fā)作性質(zhì)基本穩(wěn)定（疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間以及緩解方式大致不變）機(jī)制：在冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄即氧供不足的基礎(chǔ)上，需氧有一過性增加所致