第二十五章 腸外營養(yǎng)輸注技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理

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1、第二十五章胃腸外營養(yǎng)輸注技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理胃腸外營養(yǎng)是一種按照患者需要，通過周圍靜脈或中心靜脈輸入患者所需要的全部能量計營養(yǎng)素，包括氨基酸、脂肪、各種維生素、電解質(zhì)及微量元素的治療措施。一般為部分腸外營養(yǎng)（PPN）和全腸外營養(yǎng)（TPN）兩種。根據(jù)輸注途徑不同分為周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)；長期、全量補充營養(yǎng)時宜采用中心靜脈營養(yǎng)。胃腸外營養(yǎng)的輸注方法有全營養(yǎng)混合輸注和單瓶輸注兩種。根據(jù)治療母的一般分為兩類：一類是作為營養(yǎng)支持，針對一些不能進食、不想進食、不允許進食、進食不足的患者；另一類是作為治療

2、的重要手段，對于術(shù)后胃腸道需要休息、建設(shè)胃腸道消化液分泌的患者，可促進胃腸道傷口愈合和炎癥消退。TPN能是患者不需要經(jīng)消化道即可吸收營養(yǎng)，亦是治療危重患者的重要措施。主要適用于：①胃腸道梗阻（賁門癌、幽門梗阻、腸梗阻）。②腸道吸收功能障礙（腸瘺、短腸綜合征、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、嚴重腹瀉、頑固性嘔吐）。③超高代謝狀態(tài)（嚴重創(chuàng)傷、廣泛燒傷、感染）。④重癥胰腺炎。⑤重要臟器功能不全（肝腎功能不全、心肺功能不全）。⑥其他嚴重營養(yǎng)不良的患者（如腫瘤患者等）的營養(yǎng)支持及大手術(shù)的術(shù)前準備和術(shù)后支持等。胃腸外營養(yǎng)輸

3、注技術(shù)操作的并發(fā)癥主要有與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥（導(dǎo)管阻塞、空氣栓塞）、代謝類并發(fā)癥（高血糖、低血糖、糖尿病高滲性昏迷、代謝異常、脂肪肝、肝功能異常及膽囊淤膽、腸粘膜萎縮及腸細菌移位）及感染（穿刺部位感染、導(dǎo)管性感染）三大類。一、空氣栓塞（一）臨床表現(xiàn)：1、輕重程度的表現(xiàn)與進入氣體的量和速度有關(guān)；輕者無癥狀；入氣體量大者感到胸部異常不適。2、聽診心前區(qū)可聞及響亮持續(xù)的水泡聲。3、嚴重者可發(fā)生呼吸困難，嚴重發(fā)紺甚至因缺氧而立即死亡。（二）預(yù)防措施1、每次輸注營養(yǎng)液更換液體前認真檢查輸液器質(zhì)量，連接是否緊密，肝素

4、帽、三通管等有無松脫；穿刺前排盡輸液管及針頭內(nèi)的空氣。2、巡視病房，密切觀察導(dǎo)管固定是否牢固，有無脫出等；及時更換液體，防止滴空。（三）處理措施1、發(fā)生空氣栓塞時，空氣量少時可通過深靜脈導(dǎo)管抽出含氣泡的血液。大量氣體進入時立即置患者于左側(cè)臥位和頭低足高位有利于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈入口，并隨者心臟的跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進入肺動脈內(nèi)以免發(fā)生阻塞，必要時行胸外按壓使氣泡變小，驅(qū)使其進入并通過肺循環(huán)，逐漸被吸收。2、立即給予高流量吸氧，提高患者的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。同時嚴密觀察患者病

5、情變化，如有異常及時對癥處理。3、嚴重者遵醫(yī)囑應(yīng)用表面張力活性劑。二、導(dǎo)管堵塞(一)臨床表現(xiàn)1、輸液不暢2、輸液外滲（二）預(yù)防措施：1、每次輸注前先注入生理鹽水沖洗導(dǎo)管，輸注結(jié)束，先注入生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，再推入3～5肝素液，防止反流血凝塊堵管。輸注過程中，妥善固定導(dǎo)管，防止受壓扭曲脫落，同時嚴密觀察導(dǎo)管是否通暢，如不通暢立即查看原因。2、指導(dǎo)患者避免做靜脈壓增高的動作，如用力憋氣負重大幅度運動等。翻身時注意不要壓迫血管。3、導(dǎo)管內(nèi)不宜輸血血漿及抽取血標本。每班抽回血1次，以檢查管道是否通暢，嚴格交

6、接班。4、建議使用孔徑為0、22UM的終端過濾輸液器，可完全阻擋各種微粒，提高安全性，預(yù)防堵管。（三）處理措施1、當輸液不暢或體外滲時及時查找原因，及時排除使輸液不暢的因素。2、若血栓堵塞，可用尿激酶法或肝素法溶栓，然后用三通法將溶解后的血凝塊回抽出來，切忌將其推入靜脈造成靜脈栓塞。3、必要時拔除導(dǎo)管另行穿刺。三、高血糖癥（一）臨床表現(xiàn)：1、早期或病狀較輕者沒有特殊的臨床表現(xiàn)，只是在監(jiān)測血糖時發(fā)現(xiàn)血糖大于11、1MMOL/L。2、后期或病狀較重者，出現(xiàn)大量尿糖、惡心、嘔吐、腹瀉、精神遲鈍、意識障礙、頭痛

7、、嗜睡等。3、嚴重者出現(xiàn)抽搐，昏迷，甚至死亡。（二）預(yù)防措施1、所有靜脈滴注的高滲液體最好均勻分配在24小時內(nèi)輸注，輸注一般從少量開始可根據(jù)葡萄糖總量調(diào)節(jié)其輸入速率，開始階段應(yīng)控制在0、5/(kg、h)以內(nèi)，并對血糖和尿糖進行監(jiān)測。機體產(chǎn)生適應(yīng)后，逐步增加到1～1、2(kg、h)2、可使用輸液泵控制輸液速度。一般標準靜脈營養(yǎng)液，已125/h的時速輸入，但一般不超過200ml/h、腸外營養(yǎng)時，用脂肪乳劑滿足部分能量需求，減少葡萄糖用量；若葡萄糖總量較大，超越能自然耐受的限度，則需要用外源胰島素協(xié)助調(diào)節(jié)。4

8、、在在TPN實施過程中，密切觀察血糖變化，并根據(jù)血糖的變化來調(diào)節(jié)胰島素的用量。5、為避免輸液袋及輸液管道對胰島素的吸附而致劑量偏胰島素應(yīng)以皮下注射為妥或建立另一專用通道緩慢靜脈滴注或泵入胰島素。6、對糖尿病患者則應(yīng)及時給予足量的外源胰島素，防止高糖和高滲性酮性昏迷的發(fā)生。嚴格掌握葡萄糖的使用，密切注意出入水量，防止造成脫水。但血糖高于22、2mmol/l，或持續(xù)多尿大于100ml/h，需積極糾正失水，停用高滲葡萄糖液并加用適量胰島素治療，已