醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系現(xiàn)狀研究

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1、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系現(xiàn)狀研究【摘要】隨著我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推行，醫(yī)療保險(xiǎn)正在對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院以及老百姓產(chǎn)生深遠(yuǎn)而廣泛的影響。因此，對于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的管理顯得日益重要，并且已經(jīng)成為了制約其進(jìn)一步完善的瓶頸?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療；保險(xiǎn)管理；現(xiàn)狀分析；解決方案5眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)體系涉及到千家萬戶的切身利益，是關(guān)乎國計(jì)民生的大事，目前我國政府也正在采取各種政策普及公民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系包括三個(gè)方面：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院以及患者，醫(yī)保機(jī)構(gòu)希望能夠用最低廉的費(fèi)用來讓參保人員的基本醫(yī)療得到有效的保證，同時(shí)確保醫(yī)?；?/p>

2、的收支平衡；醫(yī)院則力圖通過為參保人員提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，從而提高醫(yī)院的整體收益；患者則要求在這一醫(yī)療保險(xiǎn)體系之下得到最滿意的醫(yī)療服務(wù)。因此，要想讓醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系取得良好的發(fā)展，勢必要充分考慮到這三方面的因素，而且要處理好各種內(nèi)外部矛盾。然而，根據(jù)筆者的了解發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在我國很多的醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系這一領(lǐng)域還存在諸多問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利執(zhí)行，也阻礙了醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。因此，現(xiàn)筆者就其自己的所得對這些問題加以分析，并提出相應(yīng)的解決措施，希望能夠?yàn)獒t(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的進(jìn)一步完善略盡綿薄之力。1目前我國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)

3、管理體系存在的問題第一、很多醫(yī)院缺乏一整套科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理制度。無可厚非，在如今這個(gè)知識經(jīng)濟(jì)和信息科技高度發(fā)展的社會(huì)，無論是什么行業(yè)，管理都離不開信息化，這不僅是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要，更是提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的有效途徑。然而，根據(jù)筆者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前我國仍然有很多的醫(yī)院在沿用傳統(tǒng)的管理模式，醫(yī)療保險(xiǎn)管理這一塊也不例外，無論是對于病人的保險(xiǎn)信息管理還是醫(yī)院的整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況都存在著這樣的問題，不利于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作速度以及準(zhǔn)確率的提升，管理混亂，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者抱怨多。第二、5醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳工作不到位，出現(xiàn)了很多

4、不必要的麻煩。一方面，醫(yī)院缺乏對所有的醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)的國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的培訓(xùn)和考核，很多的工作人員特別是醫(yī)院保險(xiǎn)管理部門以外的員工對很多的醫(yī)療保險(xiǎn)知識不夠了解，比如當(dāng)病人向其咨詢車禍、工傷、大型的檢查、貴重的藥品和材料等等是否可以報(bào)銷，有相當(dāng)一部分的醫(yī)護(hù)人員是對其含糊其辭，影響了醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有效開展。另一方面，很多醫(yī)院忽視了對來院患者的醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳，雖然國家已經(jīng)通過很多媒體對新頒布的醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，并且嚴(yán)格要求各級政府執(zhí)行，但往往有很多人處于“沒患病，懶得理”的狀態(tài)，一旦生病住院了，才發(fā)現(xiàn)什么都不了解，所以，患者因

5、為醫(yī)療保險(xiǎn)找醫(yī)院麻煩的事情時(shí)有發(fā)生，對醫(yī)院的聲譽(yù)造成了非常不利的影響。第三、一部分醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用嚴(yán)重超支，虧損較大，尤其是大醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用。主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：1、政策性的超支。由于現(xiàn)有的有利于老百姓的醫(yī)保政策導(dǎo)致一些醫(yī)院經(jīng)營較之以前來說，出現(xiàn)“相對虧損”的現(xiàn)象，稱之為政策性超支，根據(jù)筆者所知，一方面由于醫(yī)保政策這2年一直在往有利于參保人調(diào)整，報(bào)銷比例和報(bào)銷范圍擴(kuò)大太多，基金增收有限；而在另一方面，醫(yī)保局和醫(yī)院簽訂的協(xié)議是定額管理、以收定支，在資金方面出現(xiàn)了很大的缺口，而醫(yī)院就被迫承擔(dān)起了這部分的資金，名為超總控扣款。所以目前醫(yī)

6、院在政策性上的超支占了絕大部分，尤其是我市兩家三甲醫(yī)院，在2010年醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)中，各占到了1000多萬。2、管理性的超支。由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，醫(yī)保辦管理不到位。2改善醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的解決措施第一、完善醫(yī)院的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)。信息化在5現(xiàn)代企業(yè)管理中的巨大作用是不言而喻的，因此，通過對醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理特征的分析，筆者認(rèn)為，一方面各大醫(yī)院可以在已有的醫(yī)院信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上開發(fā)了在院醫(yī)保病人的醫(yī)囑與收費(fèi)對應(yīng)管理系統(tǒng)、費(fèi)用測算系統(tǒng)以及病人的就診身份提示系統(tǒng)（醫(yī)院的門診病人分為職工醫(yī)保、醫(yī)保慢性病、醫(yī)保自費(fèi)及全額自費(fèi)（沒有門診個(gè)人賬戶的

7、病人如居民醫(yī)保、農(nóng)合等都?xì)w為全額自費(fèi)）四類），而且可以加大對系統(tǒng)開發(fā)的投資力度，請市場上的一些專業(yè)公司來開發(fā)集成的數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，以用于臨床分科管理和對醫(yī)保在院病人的分科監(jiān)控。通過運(yùn)用一些專業(yè)的信息管理系統(tǒng)，能夠極大的提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率。給醫(yī)保管理帶來了極大的方便，效率也得到了提升。另一方面，各大醫(yī)院也可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保管理系統(tǒng)，研究開發(fā)更多的信息化課題，將醫(yī)院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量和審批流程等等管理提升到更高的一個(gè)層次。第二、加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員以及患者的醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)管理。醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)性工作和關(guān)鍵環(huán)

8、節(jié)。首先，要強(qiáng)化醫(yī)院各管理層的醫(yī)保責(zé)任意識，由于一線醫(yī)護(hù)人員的流動(dòng)性相對較大，因此，可以采取多渠道、多層次的培訓(xùn)考核方式，包括集中全院授課、分科室針對性討論以及網(wǎng)絡(luò)考核等等，搭建全方位的學(xué)習(xí)平臺，保證醫(yī)院上下所有員工對醫(yī)療保險(xiǎn)的全面了