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1、看圖片病例學視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）【資深眼科醫(yī)生整理共享】2014-10-16?中國眼科醫(yī)生概述視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(Branchretinalveinocclusion)臨床上較中央靜脈阻塞為多見。發(fā)病因素與視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞相似。其中視網(wǎng)膜動靜脈的解剖關系尤為突出。視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞多發(fā)生在顳側(90.3%),尤其是顳上象限(54.9%).而且在阻塞處均發(fā)現(xiàn)有靜脈后位交叉壓迫征(100%),故靜脈后位交叉可能是視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的危險因素之一。臨床表現(xiàn) 【癥狀】 視力正?；虿煌潭葴p退。視網(wǎng)膜分支靜脈
2、阻塞對視功能的影響,因阻塞支的大小與所在部位而異。鼻側支阻塞一般不影響視力,而黃斑一小分支阻塞,也嚴重影響視力。如果發(fā)生黃斑水腫或玻璃體積血視力將會明顯下降?！ 狙鄣妆憩F(xiàn)】 常于動靜脈交叉處發(fā)生阻塞。眼底病變(靜脈擴張、充血、紆曲,視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出等)只限于阻塞靜脈引流區(qū)域,呈三角形分布,三角形的尖端指向阻塞所在處（一般指向視盤）.阻塞可發(fā)生在不同的分支,使視網(wǎng)膜受累范圍不等。愈近視神經(jīng)的大分支,視網(wǎng)膜病變愈廣,但影響到黃斑引流的分支,即使很小分支,視力亦嚴重受害.隨著病程進展,出血、水腫吸收,視網(wǎng)膜靜脈
3、不再紆曲擴張,可有白鞘形成。還可見不規(guī)則的扭曲的視網(wǎng)膜新生血管,有的已形成側支循環(huán)。彩圖一：顳上分支阻塞，阻塞點以后靜脈擴張，分布區(qū)域內(nèi)散在片狀出血及棉絨斑，黃斑區(qū)局部水腫。彩圖二：上半側阻塞，尤其顳上方明顯，濃厚火焰狀出血，遮蓋視網(wǎng)膜血管，黃斑區(qū)廣泛水腫。彩圖三：顳上分支阻塞，出血較濃厚，黃斑區(qū)水腫伴硬性滲出。彩圖四：顳下分支阻塞，視盤邊界欠清，濃厚出血，黃斑水腫伴硬滲。彩圖五：顳下分支阻塞，深淺層出血均有，不太濃厚，阻塞的靜脈擴張，病變區(qū)呈三角形分布，尖端指向視盤。彩圖六：黃斑小分支阻塞，火焰狀出血伴棉絨斑，
4、雖然范圍不大但黃斑水腫明顯。彩圖七：病變中晚期，出血大部分吸收，殘留小片出血，靜脈擴張不明顯，仍有軟、硬性滲出，病變區(qū)及黃斑水腫存在。彩圖八：病變晚期，出血已吸收，動靜脈比例正常，病變區(qū)及黃斑無明顯水腫，阻塞血管呈白鞘（或白線）狀，有側枝循環(huán)形成?！狙鄣谉晒庋茉煊啊俊 ?.在視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的早期,由于視網(wǎng)膜出血掩蓋,不能觀察阻塞區(qū)內(nèi)的循環(huán)障礙及結構變化,但可見該處視網(wǎng)膜水腫及未被遮蓋的紆曲擴張的靜脈。靜脈充盈時間延長。阻塞遠端靜脈滲漏熒光素,管壁及周圍組織著染熒光素。阻塞嚴重者滲漏顯著并在造影早期即可出現(xiàn)。
5、分支靜脈阻塞視網(wǎng)膜受累區(qū)域往往在水平分界的上或下半側,眼底熒光血管造影十分醒目。受累的一側因組織著染呈現(xiàn)一界線分明的強熒光區(qū)。2.在視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的晚期,由于深層毛細血管受損,可呈現(xiàn)毛細血管閉塞的無熒光區(qū)。有時毛細血管前小動脈也表現(xiàn)閉塞。在毛細血管閉塞區(qū)內(nèi),還可見微血管瘤、新生血管與側支循環(huán)形成。FFA圖一：顳上方血管被濃厚出血遮蓋，不能觀察阻塞區(qū)內(nèi)的循環(huán)障礙及結構變化。FFA圖二：病變區(qū)出血少，可見阻塞血管充盈時間延長，其分布區(qū)域內(nèi)有大片無灌注區(qū)。FFA圖三：在造影晚期可以看到病變血管因內(nèi)皮受損，有管壁著染
6、。FFA圖四：有些病例雖然無灌注區(qū)很廣泛，但形成很多側枝循環(huán)，可沒有新生血管出現(xiàn)?！ぁぁFA圖五：很多病例如果未經(jīng)過光凝或隨診，會出現(xiàn)嚴重的新生血管。相關疾?。阂暰W(wǎng)膜分支靜脈阻塞【并發(fā)癥】黃斑水腫及新生血管是視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞兩個主要并發(fā)癥.新生血管在主干分支靜脈阻塞的發(fā)生約為28.8～30.94%.眼底新生血管最早于阻塞后1-3月出現(xiàn)?？砂l(fā)生在視網(wǎng)膜與視盤上。分支阻塞新生血管在視網(wǎng)膜上為20.6%,視盤上為3.7%.常發(fā)生在阻塞區(qū)視網(wǎng)膜無灌注區(qū)的邊緣上。視網(wǎng)膜新生血管多從阻塞支小靜脈或毛細血管長出,也有從非阻
7、塞支小靜脈萌芽者；開始呈芽胞狀,以后成絲網(wǎng)狀,花圈狀或海扇狀。新生血管可破裂,導致玻璃體反復出血,其發(fā)生率為14.2-20%。伴有部分玻璃體后脫離者,由于對視網(wǎng)膜與視盤上新生血管的牽拉而易致出血。三、治療與預后 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的視力預后較視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞好。最后視力為0.5以上者,在分支靜脈阻塞為53%～60%. (一)全身病的診治由于本病的發(fā)病大多與全身情況有關,因此,為預防阻塞進一步發(fā)展或另眼發(fā)病,需作仔細的全身檢查及適當處理；全身治療高血壓、動脈硬化、高血脂、糖尿病、血液情況和感染病灶等。由于50%
8、～70%的患者有高血壓、心血管疾病或糖尿病。經(jīng)過綜合治療對防止并發(fā)癥與對側眼的發(fā)病有助。(二)藥物：1.纖溶與抗凝 早期謹慎地用纖溶制劑減少血凝,促使纖維蛋白溶解,有一定療效。理論上抗凝劑有助于預防血栓形成,臨床上并無肯定療效,還可能引起腦出血等重要并發(fā)癥,現(xiàn)已很少采用。2.降低血液粘稠度 較多患者血液粘稠度增高,低分子右旋糖酐有減少血液粘稠度、改進微循環(huán)的作用。阿斯匹林
