病案書寫基本規(guī)范解析

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1、病案書寫基本規(guī)范“解析”醫(yī)療損害責(zé)任第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。?解析：?一、病歷的性質(zhì)：診療行為的法定載體。是證據(jù)！即記錄診療行為的書證。?二、特性：?1、合法性：符合法律法規(guī)規(guī)定——形式合法、內(nèi)容合法、書寫人合法。?2、客觀性：客觀的記錄診療事實(shí)。?3、相關(guān)性：內(nèi)容與患者的病情、診療經(jīng)過(guò)等診療信息相關(guān)一致。?4、主觀性：有醫(yī)務(wù)人員的主觀分析判斷。?5、唯一性：原始病歷只有一份。?三、分類：?1、主觀病歷：記錄醫(yī)務(wù)人員對(duì)患

2、者病情的診斷、分析、研究等內(nèi)容。如病程記錄、病例討論記錄、會(huì)診記錄等。?2、客觀病歷：記錄患者客觀癥狀、體征、檢查資料以及知情同意文書等內(nèi)容。如住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。?四、病歷的所有權(quán)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)——按照物權(quán)法的規(guī)定，物質(zhì)形態(tài)意義上的病歷資料的所有權(quán)應(yīng)當(dāng)屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。因?yàn)闀鴮懖v的紙張為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；醫(yī)務(wù)人員書寫病歷是職務(wù)行為。即使是門診手冊(cè)，所有權(quán)也應(yīng)當(dāng)歸屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)。?五、病歷保管的義務(wù)人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有法律另有規(guī)定的，按有關(guān)規(guī)定辦理。如門診手冊(cè)由患者保管。?六、病歷的保管年限：門診癥病歷15年，住院病歷30年。死亡病歷：長(zhǎng)期保

3、存。?七、影響病歷證據(jù)效力的主要問(wèn)題：?1、篡改病歷。?2、后補(bǔ)病歷。?3、夾雜其他患者的病歷資料。?4、檢查結(jié)果無(wú)依據(jù)。?5、漏記。?6、不符合規(guī)定的涂改。?7、記錄時(shí)間有誤。?8、與實(shí)際情況不符。?9、內(nèi)容不全。?10、無(wú)資質(zhì)人員書寫。?11、內(nèi)容相互矛盾。?12、簽名不規(guī)范。?八、患者查閱、復(fù)印病歷資料權(quán)利的行使：?1、可查閱的范圍：客觀病歷。?2、無(wú)民事行為能力人、意識(shí)障礙患者、死亡病人以及患者授權(quán)的，由其親屬或監(jiān)護(hù)人代理行使權(quán)利。?3、患者行使查閱、復(fù)印病歷資料權(quán)利的限制條件：?（1）病歷資料中包含可能傷害患者身體和精神健康的。?（2）病歷資料中雖然只有部分內(nèi)容可能傷害患者的身體

4、和精神健康，但因此又無(wú)法提供其他資料。?九、患者對(duì)病歷效力提出異議的認(rèn)定：?1、異議成立，能夠否定病歷的真實(shí)性。?2、異議成立，但有其他資料能夠證明病歷的真實(shí)性。?3、異議不成立的情形：?（1）異議的內(nèi)容不符合有關(guān)規(guī)定。如《病歷書寫規(guī)范》。?（2）對(duì)屬于醫(yī)療行為的異議，而非對(duì)病歷異議。?（3）未提供異議相應(yīng)的證據(jù)。如對(duì)病歷的真實(shí)性提出異議，但又舉不出證據(jù)證明。?十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由拒絕為患者復(fù)印病歷資料應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任：依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十六條規(guī)定處理。第一章：基本要求第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、病理切片（病理報(bào)告）等資料的總和，包括門（急

5、）診病歷和住院病歷?！癫±砬衅遣荒軓?fù)制和復(fù)印?！癫±砬衅瑲w屬病理科管理，病理報(bào)告歸屬病案科管理。第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。①病歷------是病人患病的歷程和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)行為過(guò)程綜合記錄之義，在病房期間稱為病歷。②病例------是指某一個(gè)病人的病歷、案例例證之義，如病例討論。③病案------是將回收的病案資料進(jìn)行分析整理、索引編號(hào)、加工成冊(cè)即稱病案。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。①病案----是特殊的科技檔案。②病案----是法律依據(jù)、法律檔案。

6、③病案價(jià)值------醫(yī)、教、研、防、保、法、管、信、史。④“12個(gè)字”是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的方針、原則、精髓、鑰匙。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。①藍(lán)黑墨水保存時(shí)間長(zhǎng)久，可達(dá)百年。②碳素墨水保存時(shí)間相對(duì)短，不如藍(lán)黑墨水，價(jià)格貴。（目前我院統(tǒng)一規(guī)定，應(yīng)用碳素筆）③藍(lán)黑、碳素墨水復(fù)印清楚，利于法律和報(bào)銷使用。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。①病案是醫(yī)

7、療行為記錄、醫(yī)療檔案、科技檔案、法律檔案。②病案必須用中文和，按中文文法要求書寫，也體現(xiàn)民族尊嚴(yán)。③使用外文必須通用、公認(rèn)的外文，外文縮寫太多易于混淆易出錯(cuò)誤。第七條病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡?！穹晌臅菄?yán)肅的，否則無(wú)法律效力上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。●醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，學(xué)習(xí)和