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1、顯性臍帶脫垂的護(hù)理措施(附28例報(bào)告)作者：諸英,喻立娣單位：浙江省紹興市婦幼保健院【關(guān)鍵詞】臍帶脫垂護(hù)理措施 顯性臍帶脫垂是指胎膜破裂，臍帶位于先露部以下或經(jīng)宮頸進(jìn)入陰道，甚至經(jīng)陰道脫出外陰，是嚴(yán)重危及胎兒生命的產(chǎn)科急癥，圍生兒病死率可達(dá)20%～30%［１］。本文通過對28例顯性臍帶脫垂回顧性分析,旨在認(rèn)識臍帶脫垂的相關(guān)因素，從護(hù)理環(huán)節(jié)中采取積極措施，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂,降低新生兒窒息和圍生兒的病死率?！ ?臨床資料2003年5月至2007年5月,本院共分娩20971人次,其中顯性臍帶脫垂28例(
2、0.13%)。入院時(shí)已診斷為顯性臍帶脫垂9例，住院期間確診19例；年齡23～38歲(平均28歲)；初產(chǎn)婦11例,經(jīng)產(chǎn)婦17例。定期產(chǎn)前檢查20例,未作產(chǎn)前檢查8例。均為單胎，頭位12例，臀位14例，橫位2例。新生兒體重2450～3900g(平均3225g)。新生兒死亡8例(28.57%)，其中胎齡<37周6例中死亡1例，胎齡37～42周16例中死亡7例。臍帶長度30～80cm(平均55cm)，臍帶過長(≥70cm)5例(17.86%)，胎膜早破22例(78.57%)，早產(chǎn)6例(21.43%)。
3、在確診顯性臍帶脫垂前，3例胎膜自破后羊水由清變混濁并出現(xiàn)胎心改變，11例宮縮后胎心率突然變慢(改變體位、上推先露后恢復(fù))，5例胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)變異減速，考慮顯性臍帶脫垂前存在隱性臍帶脫垂。剖宮產(chǎn)16例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例，臀位助產(chǎn)4例，自然分娩6例。剖宮產(chǎn)分娩的16例新生兒1minApgar評分≤7分1例(6.25%)；臀位助產(chǎn)4例助產(chǎn)前胎心已消失；產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例新生兒均重度窒息；自然分娩4例死產(chǎn)，2例重度窒息。顯性臍帶脫垂時(shí)間與圍生兒情況的關(guān)系見表1。 表1臍帶脫垂時(shí)間與圍生兒情況的關(guān)系（略） 2護(hù)理措施
4、 2.1圍產(chǎn)期保健加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正臀位,對降低臍帶脫垂發(fā)生率有重要意義［１］。本組資料顯示，臍帶脫垂與胎位及職業(yè)相關(guān)。胎位異常中臀位最易發(fā)生脫垂，其中又以職業(yè)為農(nóng)民的人群發(fā)病率最高,原因在于大多數(shù)農(nóng)民孕婦沒有受到應(yīng)有的孕期知識教育和接受產(chǎn)前檢查。另外,部分孕婦在孕期管理過程中未能發(fā)現(xiàn)異常胎位而失去糾正的機(jī)會。因此,要加強(qiáng)孕期宣教，在孕期接受正規(guī)檢查,適時(shí)糾正異常胎位,對低胎齡、先露或骨盆異常、羊水過多等存在臍帶脫垂隱患的孕婦，必要時(shí)提早住院。 2.2產(chǎn)時(shí)護(hù)理(1)加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)：必須了解產(chǎn)婦在
5、整個(gè)妊娠期間的情況，對有臍帶脫垂高危因素的產(chǎn)婦臨產(chǎn)后囑其臥床休息，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，勤聽胎心，胎膜破裂后立即測聽胎心并予連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，注意監(jiān)測羊水性狀和胎心率曲線的變化，如有頭高位者破膜后羊水由清變混濁并出現(xiàn)胎心改變或破膜后胎心變慢、胎動或?qū)m縮后胎心率突然變慢、胎心監(jiān)護(hù)NST評分低、出現(xiàn)減速尤其變異減速OCT陽性，要考慮隱性臍帶脫垂；陰道檢查時(shí)胎先露一側(cè)較高處觸及臍帶，超聲檢查于胎先露前方見到聲像也應(yīng)考慮隱性臍帶脫垂。一旦確診臍帶脫垂，首先采取孕婦體位還納法，立即予抬高臀部、吸氧，同時(shí)對宮口未開全者上推胎
6、先露，用手托住臍帶，使之不落至陰道外,不被胎先露部壓迫。對脫出陰道口之臍帶用溫濕紗布包裹后輕輕回納入陰道下1/3處，以減輕臍帶受壓恢復(fù)血液循環(huán)［２］。然后果斷采取剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)，同時(shí)快速給產(chǎn)婦靜脈滴注過氧化氫碳酸酰胺以及靜脈推注“新三聯(lián)”（葡萄糖加維生素C加維生素K1或地塞米松）。對不能立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的可行臍帶還納術(shù)(現(xiàn)大多數(shù)學(xué)者不主張)。本組有3例臍帶脫垂是在人工破膜時(shí)或后發(fā)生，表明破膜技巧與臍帶脫垂相關(guān)。破膜應(yīng)在宮縮間隙進(jìn)行，胎先露高浮情況下行人工破膜，盡可能排除隱性臍帶脫
7、垂后再破膜，對羊膜囊鼓者采用高位小孔針刺破膜,同時(shí)手指留在陰道內(nèi)使羊水緩慢流出。(2)正確選擇分娩方式：臍帶脫垂、臍血管受壓、胎心緩慢不規(guī)則,情況緊急,胎兒能否存活與分娩方式關(guān)系密切。作者根據(jù)產(chǎn)次、胎心、胎兒體重、宮縮、宮口大小、骨盆徑線等具體情況,選擇最佳的分娩方式。當(dāng)臍帶搏動＞100次/min,爭取盡快就地行剖宮產(chǎn)術(shù)；如胎心率60次/min左右，而臍帶搏動微弱者，仍應(yīng)爭取機(jī)會，并請兒科醫(yī)生協(xié)助搶救；對頭位、臀位、宮口開全、先露低、無頭盆不稱者，行產(chǎn)鉗術(shù)或臀牽引術(shù)，使胎兒迅速娩出；若胎兒已死亡,則等待自
8、然娩出,必要時(shí)毀胎。橫位無子宮破裂征象,宮口開全者應(yīng)立即行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，橫位有子宮破裂或先兆子宮破裂者,不論胎兒是否存活,都應(yīng)立即剖腹探查?！ ?.3產(chǎn)后護(hù)理(1)做好新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備： 臍帶脫垂的胎兒均有宮內(nèi)窘迫,娩出的新生兒呼吸道多有大量分泌物，清除呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢是搶救新生兒的關(guān)鍵措施。胎兒娩出前必須有熟練掌握復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場，并準(zhǔn)備好吸痰器、氧氣、氣管插管、新生兒喉鏡及急救藥品。胎兒娩出后，迅速、準(zhǔn)確
