病歷書寫規(guī)范：病歷書寫規(guī)范2013 病歷書寫規(guī)范

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1、病歷書寫規(guī)范：病歷書寫規(guī)范2013病歷書寫規(guī)范本文話題：病歷書寫規(guī)范臨床醫(yī)學(xué)授權(quán)委托書通知書住院病歷書寫副作用拉丁文患者醫(yī)師邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新河北省病歷書寫規(guī)范（2013版）（供內(nèi)部交流學(xué)習(xí)用）評建并舉重在內(nèi)涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新第一章基本要求評建并舉重在內(nèi)涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療話動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、檢驗(yàn)、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。評建并舉重在內(nèi)涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理

2、等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。評建并舉重在內(nèi)涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新第三條病歷書寫應(yīng)遵循的原則??????客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范評建并舉重在內(nèi)涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新第四條病歷書寫中幾項(xiàng)記錄格式要求（一）日期記錄格式。（二）時(shí)間記錄格式。（三）度量衡單位記錄格式。（四）疾病分類編碼和手術(shù)操作編碼。（五）搶救記錄補(bǔ)記格式。評建并舉重在內(nèi)涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新（一）日期記錄格式應(yīng)統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”的順序，使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，例如“2013-2-8”或“2013

3、年2月8日”。評建并舉重在內(nèi)涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新（二）時(shí)間記錄格式統(tǒng)一采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制，時(shí)間記錄到分。如“上午8點(diǎn)10分”記為“8:10”，“晚上8點(diǎn)10分”記為“20:l0”。評建并舉重在內(nèi)涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新（三）度量衡單位記錄格式統(tǒng)一采用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號。如血壓使用“mmHg”度單位要寫“米(m)、厘米(cm、毫米(mm)等，不能寫“公尺、公分、公厘”’等；容量應(yīng)寫“毫升(ml)”、評建并舉重在內(nèi)涵“升(L)”，不能寫“公升、立升”等。邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新（四）疾病分類編碼和

4、手術(shù)操作編碼疾病分類編碼統(tǒng)一按照國際疾病分類ICD-10；手術(shù)、操作分類按ICD-9-CM-3。評建并舉重在內(nèi)涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新（五）搶救記錄補(bǔ)記格式要按照補(bǔ)記時(shí)間書寫，但搶救記錄內(nèi)容中必須記錄開始搶救時(shí)間，具體到分鐘。評建并舉重在內(nèi)涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。評建并舉重在內(nèi)涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新第六條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，

5、門（急）診病歷和需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水圓珠筆書寫。評建并舉重在內(nèi)涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原有記錄清晰可辨，在其上方填寫修改內(nèi)容并注明修改時(shí)間、修改人簽署全名（如果上方無空隙，可以在就近空白處填寫）。修改用筆和書寫用筆顏色一致。評建并舉重在內(nèi)涵邯鋼醫(yī)院敬

6、業(yè)求精誠信創(chuàng)新（一）書寫病歷本人在書寫過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤應(yīng)即刻修改，舉例如下：……患者皮膚輕度（李峰，2012年5月20日10:00）無黃染，……（二）手寫及計(jì)算機(jī)打印病歷中，上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的要求：每頁不超過三處修改，每處修改字?jǐn)?shù)不超過20字，如果修改內(nèi)容過多，影響病歷整潔，或空白處不足以清晰書寫修改內(nèi)容時(shí)，應(yīng)重新書寫本頁病歷。（三）電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的

7、一種記錄形式，電子病歷的修改應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部“電子病歷基本規(guī)范（試行）》中相應(yīng)條款實(shí)施，電子病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行審閱、修改并予以電子簽名確認(rèn)。已完成錄入打印并簽名的電子病歷不得修改。（四）病歷中化驗(yàn)單、報(bào)告單及病歷眉欄一般信息錯(cuò)誤：如姓名、住院號等出現(xiàn)錯(cuò)誤需修改時(shí)，在病人出院后持患者、代辦人身份證或有效證件，由主管醫(yī)生及患者（或代辦人）雙簽字后，在醫(yī)務(wù)處審批蓋章，病歷中存檔一份，患者保留一份。一般在復(fù)印件更改。評建并舉重在內(nèi)涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由具有相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名

8、，出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)。進(jìn)修醫(yī)師須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后方可書寫病歷，進(jìn)修人員書寫的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，須經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）及時(shí)審閱簽名確認(rèn)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的有關(guān)記錄，如“病程記錄”等，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)