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1、五例醫(yī)源性膽管損傷的診治體會【關鍵詞】醫(yī)源性膽管損傷 膽囊切除致膽管損傷屢有發(fā)生，如果處理不當可造成嚴重后果。將我院5例膽管損傷診治體會總結(jié)報道如下。1 資料與方法1.1 一般資料 2000年7月—2007年4月我院行膽囊切除患者5例，其中男3例，女2例。年齡32～58歲，平均年齡45歲。原發(fā)?。旱?例為慢性結(jié)石性膽囊炎，第2例為膽囊結(jié)石性慢性萎縮性膽囊炎，第3例為結(jié)石性膽囊炎，第4例為Mirrizi綜合征，第5例為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。病史8個月～12年。3例為腹腔鏡膽囊切除（laparosc
2、opiccholecystectomy,LC）損傷，2例為開腹膽囊切除損傷。1.2 手術方法 第1例行LC：術中解剖清晰，術者處理膽囊三角時向上向內(nèi)過分牽拉膽囊頸部，膽總管被誤作膽囊管上鈦夾并切斷，造成膽總管大部和肝總管前壁部分缺損，損傷后術野膽汁滲漏，轉(zhuǎn)開腹修整肝總管前壁，行肝管空腸Roux-Y吻合術，經(jīng)吻合口放置引流管引流。第2例行LC：膽囊硬化縮窄4，深陷入肝門處，膽囊壁與肝總管之間無明確分界面，分離膽囊三角困難，采用逆行切除法，肝總管和部分右肝管壁被誤作膽囊壁而切除，造成肝總管壁大部和右
3、肝管壁部分缺損，左右肝管匯合部尚未完全缺失，切除膽囊后漏膽汁而中轉(zhuǎn)開腹，切開左肝管壁少許并修整肝總管和右肝管壁殘余部分，行肝管空腸黏膜對黏膜Roux-Y吻合術，經(jīng)吻合口放置引流管引流。第3例行LC：術中膽囊三角滲血而電凝止血，術后6個月出現(xiàn)進行性加重梗阻性黃疸，經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）檢查發(fā)現(xiàn)肝總管炎性狹窄，再次手術探查證實肝總管有一長約1.2cm的嚴重炎性狹窄，狹窄近端膽管擴張，行肝管空腸Roux-Y吻合術。第
4、4例行開腹膽囊切除：術中見膽囊管粗短，結(jié)扎時過分靠近膽總管導致部分膽總管被夾閉，剪斷膽囊管后肝總管有一小破口漏膽汁，術后引流管引流膽汁達200mL/d，復習手術錄像證實膽管損傷，于術后5d再次手術，去除膽總管結(jié)扎線，用十二指腸壁漿肌層修復肝總管缺損并予以T管支撐引流，6個月后拔管。第5例行開腹膽囊切除：術中分離膽囊三角時電刀引起膽管壁熱灼傷，術后6個月出現(xiàn)進行性加重梗阻性黃疸，ERCP檢查發(fā)現(xiàn)肝總管炎性狹窄，再次手術探查證實肝總管有一長約1.0cm的嚴重炎性狹窄，狹窄近端膽管擴張，行肝管空腸Ro
5、ux-Y吻合術，并予以T管支撐引流，于術后6個月拔T管。2 結(jié)果 5例術后隨訪6個月～5年，無腹痛、發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)。43 討論3.1 LC膽管損傷多于開腹膽囊切除術膽管損傷 LC膽管損傷的危險因素同開腹膽囊切除術基本一樣，LC術中麻醉、術者經(jīng)驗和患者素質(zhì)、膽道系統(tǒng)解剖異常、膽囊病理組織學變化、術中出血和鄰近臟器病變都可能致膽管損傷，分析本組資料，LC膽管損傷因素還有:1）高頻電熱可引起膽管壁壞死穿孔或延遲性膽管炎性狹窄；2）LC手術器械如電切鉤、手術剪等較銳利且容易達到肝門深部，操作不當時可損
6、傷膽管壁，甚至高位膽管廣泛損傷；3）LC術者僅能在腹外操作，過分牽拉膽囊、盲目電凝止血、器械使用不熟練等可損傷膽管。3.2 預防措施 應從各危險因素著手預防LC膽管損傷發(fā)生，主要措施有:１）不盲目追求LC成功率，適當放寬中轉(zhuǎn)開腹指征，尤其是術者自覺困難而且預計有LC膽管損傷可能的情況下需中轉(zhuǎn)開腹；２）LC時正確識別膽囊壺腹部與膽囊管，正確掌握三管關系，緊鄰膽囊壁解剖分離；３）所有參加手術者能良好配合并至少有1名醫(yī)師具有豐富膽道手術經(jīng)驗。43.3 膽管損傷的診治 膽管損傷的診斷要注意：1）術中仔細
7、檢查術野有無膽汁漏出；2）對可疑病例放置引流管；3）術后延遲性損傷狹窄要結(jié)合手術史和各種影像檢查資料，排除其他梗阻因素。本組病例的治療主要采用膽管修復術或膽腸吻合術。對損傷范圍不寬、穿孔小的病例采用膽管成形術或膽管補片修復術即可，但需放置T管3個月以上，以預防延遲性狹窄。對高位廣泛膽管損傷或延遲性嚴重膽管炎性狹窄者，則應首選膽管空腸Roux-Y吻合術?？漳c的解剖特點適合于任何困難復雜的膽道重建，因而近遠期療效優(yōu)于其他術式。由于受損膽管管徑較細和電熱損傷作用，此類膽腸吻合口易狹窄，因此，務必在再次
8、手術時充分顯露和精確解剖肝門部膽管，吻合時爭取黏膜對黏膜無張力縫合，并在吻合口放置3個月以上支撐引流管。對已發(fā)生吻合口狹窄者則需再次切開狹窄吻合口，切除前壁瘢痕組織，對吻合口整形再吻合并置管支撐引流。4
