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《淺析醫(yī)源性膽管損傷中冷損傷及熱力損傷的診治經(jīng)驗》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學術(shù)論文-天天文庫。
1、淺析醫(yī)源性膽管損傷中機械性損傷及熱力損傷的診治經(jīng)驗楊華陸秀澤羅瑞金道芝貴州省黔東南州人民醫(yī)院肝膽外科（556000）醫(yī)源性膽管損傷是上腹部手術(shù)的嚴重并發(fā)癥，也是膽道外科中的一個復雜而困難的課題。近年來，隨著膽囊切除術(shù)等常規(guī)手術(shù)的普遍開展和腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）等新技術(shù)的廣泛應用，醫(yī)源性膽管損傷有日漸增多的趨勢。如何預防或減少醫(yī)源性膽管損傷，是臨床外科醫(yī)師頗為關(guān)注的課題，筆者對我院自2005年12月至2010年12月診治的21例醫(yī)源性膽管損傷中的機械性損傷及熱力損傷進行分析，探討其診治經(jīng)驗。臨床資料1．一
2、般資料：本組醫(yī)源性膽管損傷21例，我院發(fā)生5例，會診及轉(zhuǎn)入16例。男12例，女9例；年齡16—80歲，平均48歲。醫(yī)源性膽管損傷多發(fā)生于膽囊切除術(shù)、肝葉切除、肝內(nèi)外膽管探查中。本組15例醫(yī)源性近段膽管損傷發(fā)生于因治療結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉所行的膽囊切除術(shù)中；4例醫(yī)源性遠段膽管損傷均因膽總管遠段結(jié)石嵌頓時施行膽總管探查取石所致。肝癌或肝血管瘤切除各1例。2．損傷類型及部位：12例膽管被鈦夾或結(jié)扎后部分阻斷；膽管部分切除3例；膽管部分斷裂3例，電凝損傷后膽管穿孔2例，1例膽總管鈦夾夾閉伴肝總管破損．損傷部位按
3、照Bismuth-Strasberg分型方法[1]，C型(右副肝管傷，不與肝總管相通)5例，D型(肝總管側(cè)壁傷)4例，E1型(肝總管環(huán)周傷，殘端距匯合部>2cm)3例，E2型(肝總管環(huán)周傷，殘端距匯合部<2cm)3例，E3型(肝管匯合部傷，左右肝管能溝通)3例，E4型(肝管匯合部及左右肝管傷)2例。3.損傷原因：1）一般因素:①概念上的錯誤:認為膽囊切除如同闌尾切除一樣簡單，實際上膽囊切除術(shù)中存在著許多潛在危險，Maingo認為膽囊切除可能是最復雜的腹部手術(shù)之一，術(shù)中任何程度的謹慎都不過分。②基礎(chǔ)知識不足
4、，缺乏足夠的訓練，操作粗糙，技巧不佳，過度自信，追求時間而倉促行事等等，是個人素質(zhì)方面的缺陷。③麻醉不滿意，切口選擇不當，顯露不良，采光照明不佳等是技術(shù)方面的缺陷。炎癥粘連解剖不清6例，肝管變異1例；切口過小，腹壁過厚1例：肝切除切口選取不當，顯露困難2例；術(shù)中出血盲目鉗夾1例；經(jīng)驗不足，操作粗暴1例；腔鏡故障1例。4．手術(shù)處理方法：21例均在全麻下手術(shù)，術(shù)中修復6例，24h內(nèi)修復4例，2～5d手術(shù)11例，平均手術(shù)時間(2．5土1．5)h。膽管修補T管引流6例，其中去除鈦夾或線結(jié)5例，膽管吻合、T管引流2
5、例，副肝管結(jié)扎1例；腹腔引流、鼻膽管引流1例，肝總管空腸Roux-Y吻合3例，Kasai空腸肝門吻合2例，1例先腹腔引流，T管引流，3個月后二期膽腸吻合。5．處理結(jié)果：無手術(shù)死亡。12例恢復順利，3例分別合并大量膽漏及腹腔膿腫、胸腹膽漏水形成，2例輕度膽漏后自愈，切口感染2例．平均住院時間(25：E12)d．隨診10個月至5年，平均60個月。1例膽管吻合口狹窄，改作膽腸吻合．討論1．損傷原因：膽管損傷多在膽囊切除及肝臟手術(shù)中發(fā)生，因其解剖位置多緊靠高位膽管且膽管變異多在肝膽管部位。本組中Calot三角致密
6、炎性粘連及膽管解剖變異是損傷的主要原因。肝切除及肝門部出血操作不當，LC指征過寬，均易致膽管損傷．半肝切除時誤傷對側(cè)膽管，可致?lián)p傷。2.損傷診斷：1）術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷是預后的關(guān)鍵。故術(shù)中應反復沖洗后觀察有無膽汁樣液體滲出并檢查膽囊標本中的管道組織。2）術(shù)后出現(xiàn)的梗阻性黃疸、膽管炎、膽瘺是膽管損傷的常見臨床表現(xiàn)，也是最早的臨床癥狀。其癥狀的輕重與損傷的部位與類別密切關(guān)聯(lián)。因此，術(shù)后近期黃疸、膽管炎、膽瘺是膽管損傷早期診斷的依據(jù)。3）B超或CT引導下穿刺證實，PTCA和ERCP是常用的診斷手3．損傷預防：
7、1）充分了解各類解剖與病理變異，仔細看清膽囊管與肝總管、膽總管的解剖關(guān)系，尋找是否有變異，副肝管等畸形，對腫大高壓膽囊是否先減壓應酌情考慮，提高術(shù)野能見度，對膽囊肝三角致密粘連致解剖關(guān)系不清時，應逆行切除或大部切除膽囊以策安全必要是中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)。2）手術(shù)醫(yī)生應消除麻痹思想、粗疏作風，加強理論和手術(shù)技巧的培訓。3）若術(shù)中大出血切忌雜亂無章的盲目鉗夾或縫扎，應冷靜及時阻斷肝門血流，吸盡血液，直視下看清出血點與毗鄰關(guān)系后再準確止血。4）十二指腸球部胼胝性潰瘍切除困難時，應做潰瘍曠置術(shù)。5）把好早期發(fā)現(xiàn)和早
8、期處理關(guān)。膽囊切除后應常規(guī)仔細檢查術(shù)野有無膽汁滲漏，膽囊標本有無異常管道，一旦發(fā)現(xiàn)有膽道損傷，必須立即修復或重建。如有困難，應請有經(jīng)驗的醫(yī)師處理，絕不可草率處理，力爭一次成功。6）保留第一肝門部的動脈血運，可避免膽管局部缺血壞死，7）使用氬氣刀或超聲刀分離：由于其周圍組織熱效應小，對膽管的損傷較高頻電刀小得多。4．損傷處理：1.醫(yī)源性機械性膽管損傷的早期處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管壁損傷，以恢復膽管的完整性和通暢性為原則，根據(jù)損傷的部
