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1、醫(yī)源性膽管損傷及損傷性膽管狹窄的現(xiàn)代外科處理【關鍵詞】膽管損傷；膽管狹窄；醫(yī)源性；醫(yī)源性膽管損傷和損傷性膽管狹窄是膽道外科永久的議題。大多數(shù)膽管損傷發(fā)生在對良性疾病的治療，患者本可以獲得滿意的療效。然而一旦發(fā)生膽管損傷，其后果往往是嚴重甚至悲慘的。根據(jù)對美國醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫中1992-1999年間150多萬例膽囊切除術的回顧性調(diào)查，合并膽總管損傷的患者其隨訪期間的死亡風險是正?；謴突颊叩?.79倍［1］。即使這些患者能夠長期生存，其生活質(zhì)量也顯著下降。醫(yī)源性膽管損傷重在預防，然而對于已經(jīng)發(fā)生的膽管損傷，適時正確的處
2、理往往決定患者的命運。正確的處理不僅包括正確的治療方式和精準的手術技術，而且包括正確的選擇手術醫(yī)師和手術時機。1正確選擇手術醫(yī)師8大量證據(jù)支持應該由經(jīng)驗豐富的膽道外科?？漆t(yī)師實施膽管損傷及損傷性膽管狹窄的確定性修復手術。初次修復手術若是由?？漆t(yī)師實施，患者的遠期療效滿意率可達90%以上。而由缺乏經(jīng)驗的醫(yī)師實施，初次修復手術成功率通常低于30%，患者的死亡風險則增加11%［1］。因此，面對術中和術后任何時間發(fā)現(xiàn)的膽管損傷或膽管狹窄，經(jīng)驗不足的原手術醫(yī)師若不能及時獲得?？萍夹g支持，明智的選擇是只簡單放置引流后及早將患
3、者轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)療中心進行處理。然而，即使在美國和英國，半數(shù)以上的膽管損傷仍是由原手術醫(yī)師實施初次修復［2］。國內(nèi)的情況可能更加不盡如人意。因此，有必要針對膽管損傷的處理建立完善的轉(zhuǎn)診機制，強化基層醫(yī)院外科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診意識。2正確選擇手術時機膽管損傷的最佳修復時機是在術中即時修復。對于引流單一肝段的受損肝管或副肝管可以直接結(jié)扎；對于引流多個肝段或肝葉的受損膽管應修補或修復膽管。70%～90%的膽管損傷是在術后1～2周內(nèi)才被確診，因而損傷2周內(nèi)的早期處理值得重視。此期輕微的膽管損傷通過內(nèi)鏡或介入技術行膽道引流和腹腔引流
4、可望治愈。局部條件良好者可以一期修復或重建膽道。但是對于重度膽管電熱損傷、左右肝管匯合部損傷、合并血管損傷和繼發(fā)局部感染者則應選擇延期修復，即先予內(nèi)鏡、介入或手術等措施控制膽漏和感染，等待局部炎癥反應消退、損傷范圍明確后擇期進行確定性修復手術。8目前關于延期修復的手術時機尚存在很大爭議。傳統(tǒng)觀念認為至少應在損傷后3個月實施確定性修復，其目的在于等待狹窄上方近端膽管充分擴張、膽管壁及膽管周圍炎癥消退。近年來，一些臨床與實驗研究的結(jié)果都對傳統(tǒng)觀念提出了質(zhì)疑。臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分患者狹窄近端膽管壁常因持續(xù)的膽道高壓和/或反
5、復發(fā)作的膽管炎呈現(xiàn)進行性纖維組織增生，而不能擴張至要求的程度；持續(xù)膽道梗阻可導致肝臟不可逆性損害甚至繼發(fā)膽汁性肝硬化；與此同時，醫(yī)療技術的進步使得局部炎癥大多能在短期內(nèi)得到較好的控制，而對于經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)師成功的膽管修復手術未必需要等待膽管擴張。國內(nèi)外肝膽外科中心的研究顯示膽管損傷后3個月內(nèi)修復的患者其術后恢復和遠期療效顯著優(yōu)于3個月以后修復者，損傷后6周或膽漏控制2～3周后實施確定性膽管修復手術均能獲得滿意的遠期療效［3-4］。損傷局部的病理狀態(tài)可能是決定手術時機的首要因素，因此有必要從病理學視角來考量膽管損
6、傷后的臨床病理過程。基于實驗研究和臨床觀察的結(jié)果，可以將膽管損傷后的病理演變過程分為損傷期(損傷后2～3d)、炎癥期(損傷2～4周內(nèi)或膽漏、感染控制后2～4周內(nèi))和修復期(損傷2～4周后或膽漏、感染控制2～4周后)。不同患者每個時期持續(xù)的時間會因損傷的原因和程度、是否合并膽漏或感染以及機體反應的差異而有所不同，而且目前缺乏可靠的方法準確判斷局部炎癥反應是否消退。但是從理論上推斷，確定性膽道修復的手術時機應選擇在局部炎癥輕微的損傷期和炎癥已得到有效控制的修復早期。3正確選擇手術方法8醫(yī)源性膽管損傷和損傷性膽管狹窄的
7、確定性手術方法主要有膽管空腸吻合術、保留Oddi括約肌的修復手術、肝切除以及肝移植術。影響手術方法選擇的主要因素包括膽管損傷或狹窄的部位、膽管缺損和狹窄的程度、膽道梗阻的時間、既往膽管修復病史、患者的全身狀況以及手術醫(yī)師的經(jīng)驗等，臨床上應根據(jù)不同患者的具體病情選擇適當?shù)氖中g方法。膽管損傷的及時和早期修復方法的選擇主要是根據(jù)膽管損傷和組織缺損的范圍。若膽管壁無缺損或輕度缺損，可作單純縫補。對于膽管缺損長度<1.5cm、可完成遠近端膽管無張力吻合的膽管橫斷傷，可采用膽管對端吻合術。對于膽管缺損范圍較大的膽管側(cè)壁
8、傷以及部分膽管壁可無張力吻合的膽管橫斷傷，可選擇帶蒂組織瓣修復術。組織缺損大，無法修復的膽管損傷宜選擇膽管空腸吻合術。對于大多數(shù)損傷性膽管狹窄的病例，膽管空腸吻合術是遠期療效最為確切的膽道重建術式。保留Oddi括約肌的膽管修復手術包括膽管對端吻合和自體帶血管蒂的組織瓣修復術。對于膽總管中段的局限性狹窄、膽管壁及周圍組織瘢痕增生輕、近遠端膽管口徑差異較小的患者也可以采用狹
