高位膽管損傷性狹窄的外科處理

《高位膽管損傷性狹窄的外科處理》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。

1、高位膽管損傷性狹窄的外科處理【關(guān)鍵詞】膽管損傷；高位；膽管狹窄由于外傷、醫(yī)療相關(guān)操作或其他任何原因破壞了膽道系統(tǒng)的完整性和通暢性，即為膽管損傷。當(dāng)這種損傷發(fā)生在左、右肝管匯合部或以上引起膽管狹窄，稱為高位膽管損傷性狹窄。由于其位置深、解剖復(fù)雜，且常由于經(jīng)歷過手術(shù)治療，局部粘連嚴(yán)重，外科處理時(shí)需要一定的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。如處理不及時(shí)或不恰當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致膽管持續(xù)狹窄、膽管炎反復(fù)發(fā)作、繼發(fā)性膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。如肝功能失代償或合并食管靜脈破裂出血，甚至危及患者生命。因此，必須高度重視高位膽管損傷性狹窄的外科處理。1膽管

2、損傷導(dǎo)致高位狹窄的原因膽管損傷的原因包括外傷和醫(yī)源性損傷，前者多為刀刺傷，以肝外膽管部分裂傷、橫斷傷最常見。Sagart和Fong［2］報(bào)道LC膽管損傷的發(fā)生率為0.1%～0.5%，最高達(dá)1.7%。美國(guó)30%～49%的外科醫(yī)生有1～2例大膽管損傷的經(jīng)歷［3］。此外，其他的原因還包括：TACE或肝動(dòng)脈灌注引起的肝膽管血供的損傷導(dǎo)致膽管部分或全部的黏膜凝固性壞死；肝移植術(shù)后膽管血供不良的膽管狹窄等。LC膽管損傷的主要原因［4］：(1)對(duì)膽道解剖不熟悉占70%，尤其是對(duì)膽道解剖變異不熟悉；(2)技術(shù)因素：術(shù)中出血盲目鉗夾膽管/動(dòng)脈或者膽管壁的

3、不恰當(dāng)牽扯，電灼的不恰當(dāng)運(yùn)用等；(3)局部病理因素：急性或萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征等造成局部解剖不清。由于膽囊動(dòng)脈可起自肝右動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈,甚至肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈，肝右動(dòng)脈和肝總管關(guān)系密切。Connor和Garden［3］報(bào)道膽管損傷中26%～32%合并血管損傷。2損傷性高位膽管狹窄的診斷約15%～30%的膽管損傷可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)［4］。LC術(shù)中膽囊床近端或肝門發(fā)現(xiàn)膽漏，可判斷大膽管損傷。部分患者可通過術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端膽總管充盈、造影劑進(jìn)入十二指腸而近端膽管無顯影而確診。但大多數(shù)病例不能在術(shù)中及時(shí)得到診斷。

4、以狹窄為最終表現(xiàn)的膽管損傷術(shù)后早期可產(chǎn)生膽漏或肝下膿腫。患者可出現(xiàn)消化道癥狀、腹痛、低熱或者出現(xiàn)急性腹膜炎。若膽漏的遠(yuǎn)端有狹窄，則自行愈合的幾率較小。損傷造成的膽漏即使愈合，也可能形成瘢痕造成該處膽管狹窄。膽管狹窄可導(dǎo)致反流性膽管炎、阻塞性黃疸，癥狀隨著損傷部位不同而差異很大，其嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。膽管狹窄平均診斷時(shí)間約為1～2周，長(zhǎng)者達(dá)數(shù)月或數(shù)年。曾有患者LC術(shù)后8年，因右肝后葉膽管損傷致狹窄，而后膽管炎反復(fù)發(fā)作和局限性膽管擴(kuò)張、肝纖維化行再手術(shù)時(shí)予以發(fā)現(xiàn)。肝門部膽管損傷晚期可發(fā)生繼發(fā)性肝硬化、門靜脈高壓癥。對(duì)LC術(shù)后可疑膽管損傷

5、病例，約34%術(shù)后ALT升高，但TB、ALP只有9%、4%升高。術(shù)后24～48h內(nèi)ALP或TB異常升高應(yīng)復(fù)查。B超檢查可以了解有無腹腔積液以及膽管擴(kuò)張，但無膽管擴(kuò)張不能說明沒有膽管損傷。通過影像學(xué)檢查了解膽管樹損傷的程度和范圍以及有無肝下膽汁積聚或膿腫；有無持續(xù)膽漏；有無合并血管損傷和肝葉萎縮。超聲檢查對(duì)膽管損傷有診斷價(jià)值，但對(duì)膽管有無擴(kuò)張意義不大，且難以評(píng)價(jià)狹窄的程度。高質(zhì)量的CT(如64排CT)對(duì)診斷膽管狹窄有較大的幫助，可以顯示擴(kuò)張的膽管以判斷梗阻的水平。CT可以顯示膽汁積聚部位和腹水，通過血管的三維成像可提示血管損傷的可能性，顯

6、示肝葉萎縮。MRCP無創(chuàng)傷性，可以提供極佳的膽管樹圖像和解剖信息。同位素掃描有助于診斷不完全狹窄。在動(dòng)脈損傷后，由于側(cè)支循環(huán)建立，多普勒血管彩超也不能判斷，選擇計(jì)算機(jī)軸向體層攝影術(shù)和磁共振血管造影術(shù)則有診斷價(jià)值。必須顯示左、右肝管的所有分支才能全面評(píng)估高位膽管損傷狹窄的水平和程度。顯示肝管匯合處和左肝管及分支對(duì)選擇合適的重建術(shù)尤其重要。PTC比ERCP更有幫助，且PTCCT更能清晰顯示有造影劑的膽管并三維成像，比ERCP或MRCP更具診斷優(yōu)勢(shì)。ERCP對(duì)近端膽管完全狹窄的價(jià)值有限。由于在膽管狹窄部位中斷，不能顯示肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，對(duì)無進(jìn)行

7、性膽漏者并無幫助。參閱既往手術(shù)或操作過程的記錄是非常重要的。從原始的記錄中可以獲得幫助診斷的資料，如手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短、原手術(shù)的方式可以判斷手術(shù)的難度和可能損傷的部位，再結(jié)合各項(xiàng)影像學(xué)檢查可作出高位膽管損傷性狹窄的定位診斷。此外，有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師結(jié)合病史并親自解讀影像學(xué)圖像，能為再次修復(fù)手術(shù)提供正確的思路。3損傷性高位膽管狹窄的分型目前尚無對(duì)高位膽管狹窄的分型。膽管損傷的處理、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后的難易程度取決于損傷的類型和位置。Bismuth和Majno［5］報(bào)道的膽管狹窄解剖分型的5種類型中，只有Ⅲ型以上為高位膽管狹窄。此種分型對(duì)于定位和修復(fù)

8、手術(shù)的預(yù)后有一定的作用，但它沒有包含膽漏或無狹窄的大膽管損傷的分類(圖1)。Strasberg等［6］提出了一套包含了Bismuth系統(tǒng)的范圍更廣的分型，其中E型為膽管狹窄，且再分為E1～E5型。高位膽管狹