醫(yī)源性膽管損傷的外科處理策略

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1、醫(yī)源性膽管損傷的外科處理策略程志雷董家鴻解放軍總醫(yī)院肝膽外科醫(yī)院，北京100039[摘要]醫(yī)源性膽管損傷以膽囊切除術(shù)后導(dǎo)致的膽管狹窄報道最多，也最具特征性。根據(jù)發(fā)現(xiàn)膽管損傷的時機不同，采取不同的處理策略。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，在沒有處理膽管損傷的經(jīng)驗的醫(yī)療單位，應(yīng)當行外引流術(shù)，然后盡早轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗的中心治療。在有經(jīng)驗的外科中心可以對損傷進行單純修補和膽道重建手術(shù)。在術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，首先應(yīng)著眼于處理最能威脅患者生命的主要情況，即充分引流膽道及腹腔積液，控制感染。同時，還要注意對患者進行營養(yǎng)支持，糾正可能存在的水電解質(zhì)紊亂、貧血等情況，為以后的確定性修復(fù)做準備。

2、在術(shù)后晚期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，這時主要表現(xiàn)為因膽管狹窄導(dǎo)致的臨床癥狀，主要采用膽腸Roux-Y吻合術(shù)重建膽道，結(jié)合不同的病理改變、影像學(xué)表現(xiàn)，在嚴格把握適應(yīng)癥的情況下，可以聯(lián)合肝切除術(shù)、膽管對端吻合，甚至肝移植術(shù)。.jyqkm時，可予以結(jié)扎；漏膽膽管＞4mm，且引流多個肝段時，則需要重建膽道[5]，但要結(jié)合醫(yī)生自身處理膽道外科問題的能力。有文獻報道顯示膽管損傷如由非?？漆t(yī)師或原手術(shù)醫(yī)師實施初次修復(fù)的成功率只有17％~27％，而?？浦行膶嵤┏醮涡迯?fù)的成功率可達80％～90％[6-7]。因此，在沒有處理膽管損傷的經(jīng)驗的醫(yī)療單位，應(yīng)當行外引流術(shù)，如漏膽膽管的外引流、肝下腹腔引

3、流，然后盡早轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗的中心治療。對于有經(jīng)驗的肝膽外科中心來說，可行進一步的修復(fù)治療。對于膽管側(cè)壁相對較小的裂傷，可以直接用5-0或6-0的無損傷針線直接縫合。損傷范圍小于膽管周徑的1/3而且不超過匯合部下2cm的膽管損傷，可采用膽管對端吻合術(shù)[8]。對于長段或伴有組織缺損的側(cè)壁損傷，需要行膽管空腸Roux-y吻合術(shù)。在術(shù)中修復(fù)時還需要考慮損傷的性質(zhì)，如為電熱損傷，不論部分橫斷還是完全橫斷均應(yīng)由有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生行膽管空腸Roux-y吻合術(shù)，經(jīng)驗不足者行外引流并轉(zhuǎn)診至?？浦行腫6]，如為非電熱損傷的部分橫斷，行一期縫合不放置T管，完全橫斷者，行對端吻合時留置T管。對

4、于是否需要常規(guī)留置T管引流，各外科中心仍有爭議，但我們認為滿意的膽管修復(fù)重建不必常規(guī)放置膽管引流管。2術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)膽管損傷術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷通常是指術(shù)后1~2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，患者主要表現(xiàn)為膽漏和膽管梗阻同時或獨立存在引發(fā)的腹脹、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹腔積液、梗阻性黃疸等。需要注意的是，有少數(shù)患者僅表現(xiàn)為非特異性的乏力、食欲不振等，化驗檢查也只有堿性磷酸酶的升高，明顯的膽紅素水平升高(>3mg/dL)并不常見。超聲、腹部CT結(jié)合診斷性的腹腔穿刺，有助于此類膽管損傷的診斷。術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷導(dǎo)致的持續(xù)膽漏以及隨后出現(xiàn)的感染在發(fā)現(xiàn)時可能已經(jīng)對人體造成影響，

5、而且醫(yī)生已經(jīng)沒有機會在損傷后的第一時間處理膽管。因此，此時的膽管損傷的處理首先應(yīng)著眼于處理最能威脅患者生命的主要情況，即充分引流膽道及腹腔積液，控制感染。同時，還要注意對患者進行營養(yǎng)支持，糾正可能存在的水電解質(zhì)紊亂、貧血等情況，為以后的確定性修復(fù)做準備。對于膽囊管漏、膽囊床迷走膽管漏、大多數(shù)?？浦行慕ㄗh經(jīng)內(nèi)鏡或介入治療，文獻顯示70%~80%的患者能獲得治愈的機會[9]。局限性的腹腔液體積聚，首選超聲引導(dǎo)下的腹腔穿刺置管引流術(shù)，但對于彌漫性的膽汁性腹膜炎，為保證充分引流和清潔腹腔，應(yīng)行剖腹探查手術(shù)，這時應(yīng)堅持損傷控制的原則，給予簡單有效的方法控制局部損傷及繼發(fā)的病理

6、損害即可，而不要以確定性修復(fù)為目的。當患者在急診處理穩(wěn)定后就面臨何時進行確定性治療的問題，而確定性治療的手術(shù)時機仍有爭議。傳統(tǒng)觀念認為至少應(yīng)在損傷后3個月再實施確切性修復(fù)[10]，有專家提出應(yīng)盡早實施確定性修復(fù)，JohnsHopkins醫(yī)院的142例患者在控制膽漏后2周實施確定性修復(fù)，隨訪57.5月，90.8%的患者獲得滿意的療效[11]。Carlos等在其著作中則認為當患者術(shù)前情況允許、膽道影像完備、手術(shù)技巧和經(jīng)驗足以保證完成手術(shù)時，膽道重建的時機并不重要[12]。3術(shù)后晚期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷這種膽管損傷往往是由于術(shù)中廣泛游離膽管周圍組織，損傷膽管供應(yīng)動脈導(dǎo)致膽管缺血

7、形成，也包括未及時發(fā)現(xiàn)和處理的膽管部分性損傷以及早期發(fā)現(xiàn)但處理不當?shù)哪懝軗p傷，在損傷后數(shù)月乃至數(shù)年出現(xiàn)繼發(fā)性損傷性膽管狹窄。這時患者主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽管炎、梗阻性黃疸等。其處理與早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷的確定性修復(fù)相似，在此一并討論。在確定性修復(fù)前，詳盡而周密的術(shù)前評估至關(guān)重要。首先要明確膽管狹窄的位置和膽管受累的范圍，判斷健康膽管的位置。如果患者身上帶有膽道或腹腔的引流管，那么經(jīng)引流管的逆行造影是了解膽管樹最直接的方法，但需要注意造影顯示的膽管樹是否是引流全肝的膽管系統(tǒng)，需要結(jié)合MRCP提供的信息，了解有無肝內(nèi)膽管狹窄、多發(fā)狹窄、甚至肝內(nèi)膽管結(jié)石等，尤其是在繼發(fā)