醫(yī)源性高位膽管損傷的外科處理

《醫(yī)源性高位膽管損傷的外科處理》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。

1、醫(yī)源性高位膽管損傷的外科處理作者：UmarAli，潘承恩，馬清涌，于良，劉青光，呂毅【摘要】目的探討醫(yī)源性膽管損傷和狹窄的類型、重建時(shí)機(jī)、促成損傷因素及膽道重建技術(shù)等對(duì)療效的影響。方法回顧性分析了94例醫(yī)源性膽管損傷患者，分為術(shù)中診斷、術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)、引流或重建術(shù)后又出現(xiàn)狹窄等3組接受膽道再建手術(shù)。結(jié)果本組病例無手術(shù)死亡情況。術(shù)中診斷的31例中，22例系未辨清膽囊管和肝總管、膽總管聯(lián)合部。隨診3-15年，療效優(yōu)者75例(79.8%)，良者13例(13.8%)，優(yōu)良率達(dá)93.6%，差者6例(6.4%

2、)。差者中已死亡5例(占5.3%，5/94)。結(jié)論除熟悉病理解剖關(guān)系外，經(jīng)驗(yàn)和謹(jǐn)慎對(duì)預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷至關(guān)重要。膽道重建的療效主要受Bismuth分型和膽道重建技術(shù)等因素的影響?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)源性膽管損傷；膽管狹窄；膽道重建　　隨著膽道手術(shù)的增加，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)和小切口膽囊切除術(shù)(minicholecystectomy,MC)的廣泛應(yīng)用，手術(shù)并發(fā)癥，特別是醫(yī)源性膽管損傷(iatrogenicbileductinjuries,IBD

3、I)也在明顯增加。通常，BismuthTypeⅠ不需肝門部位膽管成型，而BismuthTypeⅡ-Ⅴ則需要。我們將后者列為高位膽管損傷與狹窄。本文對(duì)94例醫(yī)源性高位膽管損傷患者的膽管損傷類型、重建時(shí)機(jī)以及修復(fù)技術(shù)對(duì)療效的影響進(jìn)行了探討?！　?臨床資料　　1989年10月1日至2002年12月31日，本院等10所醫(yī)院共治療醫(yī)源性膽管損傷及狹窄患者94例(再建手術(shù)的術(shù)者相對(duì)固定)，其中LC所致者65例(65/94，69.1%)，開腹膽囊切除術(shù)(opencholecystectomy,OC)28例(2

4、8/94，30%)，MC1例(1/94，1%)。LC時(shí)夾閉膽管，局部炎癥反應(yīng)輕的8例，行膽管成形，肝管空腸RouxenY吻合。發(fā)現(xiàn)膽管損傷,僅行外引流的18例，與已經(jīng)接受過修復(fù)手術(shù)(1次者27例；2次者10例)又出現(xiàn)膽管狹窄者37例。另外，右肝管橫斷2例及左肝管橫斷1例均行端端吻合，共計(jì)94例。療效差的6例，其中3例又接受金屬支架治療?！　?結(jié)果　　Bismuth分型[1]及處理情況見表1。本組病例無手術(shù)死亡情況。隨診3-15年。無癥狀，肝功正常(優(yōu))者75例(79.8%)；僅有不適或肝功

5、輕微異常，無臨床依賴，不需特殊治療者(良)13例(13.8%)，優(yōu)良率達(dá)93.6%。癥狀明顯，肝功異常，需門診或住院治療(差)者6例(6.4%)。差者中已死亡4例(占4.3%)，其中3例接受過金屬支架治療，之后又分別存活18、73和75個(gè)月?！　”?91例膽管損傷及狹窄的分型及處理情況（略）　　Table1Classificationofestablishedbiliarystricturesandacuteinjuresandthetreatmentof91cases　　3討論　　3.1醫(yī)源性

6、膽管損傷的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素要得到IBDI精確的發(fā)生率十分困難，手術(shù)者常不情愿承認(rèn)自己損傷了膽管，想方設(shè)法掩蓋真相，或歸咎于膽道解剖異常[2]。本組94例膽管損傷中，LC所致者占大多數(shù)，OC次之，MC1例。其他手術(shù)損傷3例(3/94，3.2%)。由于本組病例來源于10所醫(yī)院，又沒有LC、OC和MC手術(shù)例數(shù)作為基數(shù)進(jìn)行比較，手術(shù)醫(yī)生的操作技能參差不齊，因此這些百分率不能說明LC、OC及MC與膽管損傷之間的關(guān)系。黃曉強(qiáng)等[3]收集我國(guó)1991年4月至1995年11月91所醫(yī)院39238例LC，膽總管損

7、傷126例，占0.13%。Krhenbühl[4]收集1995年至1997年瑞士84所外科機(jī)構(gòu)12111例患者接受LC，膽管損傷發(fā)生率為0.3%，其中有癥狀的膽囊結(jié)石占0.1%，急性膽囊炎0.36%，嚴(yán)重的慢性膽囊炎伴膽囊萎縮的高達(dá)3%。吳喜宏報(bào)道[5]1998年1月至2000年11月936例MC，膽管損傷發(fā)生率0.84%(8/936)。未開展LC之前，在美國(guó)，每年傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)OC超過700000例，膽管損傷約為0.2%[6]。LC和MC膽管損傷發(fā)生率至少高出OC2倍以上[7]。LC和

8、MC對(duì)膽管損傷發(fā)生率如此之高,決不能簡(jiǎn)單地歸結(jié)為腔鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足和學(xué)習(xí)曲線等，主要是沒能把100多年來OC的基本技術(shù)規(guī)則和經(jīng)驗(yàn)用于LC和MC[89]。當(dāng)膽囊急性或慢性炎癥嚴(yán)重時(shí)，或存在一些其他技術(shù)困難因素，如過于肥胖、肝硬化、上腹部有手術(shù)史、解剖異常、術(shù)中出血和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足等，即使中轉(zhuǎn)OC，也不能完全避免膽管損傷。要牢記：經(jīng)驗(yàn)和謹(jǐn)慎是任何新技術(shù)也難以替代的[8]。多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)充分顯露手術(shù)野，剪開Calot三角前方的漿膜，顯露好Calot三角的結(jié)構(gòu)，精確地解剖膽囊管，直到與肝總管的匯合部，確信