人工關(guān)節(jié)術(shù)后處理

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1、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的處理北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)病診療研究中心術(shù)后的一般處理抗生素的應(yīng)用：廣譜，術(shù)后7天內(nèi)，查血相術(shù)后7-10d皮下注射低分子肝素預(yù)防DVT及PE保護(hù)胃粘膜:用甲氰米呱或雷尼替丁生命體征的監(jiān)測(cè)：及時(shí)補(bǔ)充晶體液和膠體液危重病人應(yīng)在全麻術(shù)后不拔除氣管插管送ICU監(jiān)護(hù)及時(shí)輸血:自體或異體，最好壓積紅和血漿均輸注凝血情況的監(jiān)測(cè)：查凝血全套等術(shù)后DVT的監(jiān)測(cè),彩色多普勒超聲(7-10)(高危)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥防治人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（TJR）是人體矯形外科中較大的重建手術(shù)。術(shù)后容易發(fā)生許多局部和全身的并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。因此，術(shù)后重點(diǎn)應(yīng)是如何預(yù)防、減少并發(fā)癥

2、的發(fā)生，及一旦發(fā)生如何處理。常見并發(fā)癥術(shù)后感染血腫出血疼痛脫位下肢靜脈血栓形成神經(jīng)損傷其他術(shù)后感染術(shù)后感染是TJR術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，后果是災(zāi)難性的，一旦發(fā)生，常導(dǎo)致TJR術(shù)徹底失敗。術(shù)后感染原因致病菌：有氧（G+或G-），厭氧高危因素：肥胖、糖尿病、RA、免疫抑制劑治療、激素、抗凝制劑易感因素：牙齦炎、足癬、局部皮膚、生殖系炎癥、肺炎術(shù)后感染的分類近期感染進(jìn)入關(guān)節(jié)不進(jìn)入關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期感染血行傳播低毒力感染診斷急性感染易于診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC、CRP、ESR升高尿常規(guī)、尿培養(yǎng)放射學(xué)檢查：假體松動(dòng)、骨膜反應(yīng)、局限性骨溶解、骨透亮線核素掃描：111In特異性、準(zhǔn)確性關(guān)

3、節(jié)穿刺、局部組織培養(yǎng)治療單純抗生素：老年病人、拒絕手術(shù)者最近取得共識(shí)，一般用藥6周保留假體的關(guān)節(jié)腔切開、清創(chuàng)引流術(shù)關(guān)節(jié)切開成形術(shù)一期關(guān)節(jié)再置換術(shù)：適用于老年患者，且無竇道形成、嚴(yán)重感染、骨髓炎、骨缺損、細(xì)菌培養(yǎng)不明者二期關(guān)節(jié)成形術(shù)：治療深部感染最常用，步驟：1去除關(guān)節(jié)假體、清創(chuàng)炎癥壞死組織、關(guān)節(jié)骨水泥間隔墊(spacer)2非腸道途徑使用抗生素6周3植入新的假體截肢術(shù)預(yù)防感染的方法防止褥瘡預(yù)防傷口血腫形成防止血源性感染：使用抗生素3-7天傷口引流管末端作細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)神經(jīng)損傷THR術(shù)后神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)及腓總神經(jīng)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中最易損傷的外周神經(jīng)，報(bào)道的

4、損傷率在0.5％-2.0％。腓總神經(jīng)損傷主因術(shù)后下肢安放不當(dāng)及下肢延長(zhǎng)引起，造成感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。坐骨神經(jīng)損傷可由臀下血腫壓迫所致，其主要癥狀在于皮膚感覺營(yíng)養(yǎng)性變化。股神經(jīng)損傷可由骨水泥、拉鉤、血腫壓迫造成，對(duì)于遲發(fā)損傷，應(yīng)考慮股動(dòng)脈病變。閉孔神經(jīng)引起腹股溝區(qū)疼痛，閉孔神經(jīng)切斷術(shù)可緩解疼痛。TKR術(shù)后神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)損傷多出現(xiàn)于術(shù)后1-3天，應(yīng)解除所有敷料，膝關(guān)節(jié)屈曲20-30度，減少牽拉保持踝中立位，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸練習(xí)，避免繼發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足持續(xù)3月以上無恢復(fù)者，行腓總神經(jīng)減壓術(shù)血腫血腫可造成骨質(zhì)愈合障礙和增加感染機(jī)會(huì),多出現(xiàn)在老年病人和術(shù)后48-72h內(nèi)，

5、關(guān)節(jié)活動(dòng)較多的病人。血腫的治療較小者保守治療血腫持續(xù)增大、皮膚張力增高、局部劇痛，須切開引流和血管結(jié)扎出血人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量400ml-800ml左右，膝關(guān)節(jié)為400-2000ml，大部分依靠自體血和引流血回輸技術(shù)能安全渡過圍手術(shù)期，無需輸入異體血。出血的治療術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問有無家族出血傾向、既往出血病史肝炎史及近期水楊酸類藥物、激素、抗凝藥物的應(yīng)用情況。密切觀察生命體征及尿量的變化。密切觀察引流量，術(shù)后1-2h內(nèi)應(yīng)在200-400ml以內(nèi)，如術(shù)后10-12h內(nèi)持續(xù)出血量超過1000ml，則需引起重視。疼痛疼痛是術(shù)后最常見的癥狀，除造成病人痛苦不安外，重者

6、還影響各器官的生理功能及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的正常恢復(fù)，必須予以有效的解決。疼痛的治療評(píng)估疼痛的性質(zhì)。術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。對(duì)于術(shù)后1-2d內(nèi)疼痛嚴(yán)重者可適當(dāng)加大止痛劑藥物的劑量或使用強(qiáng)效止痛劑。鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)麻醉師放在硬膜外的自控鎮(zhèn)痛泵疼痛的治療脫位術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見的并發(fā)癥之一。并發(fā)癥發(fā)生率為0.5％-3％。北京9個(gè)醫(yī)院，在145個(gè)全髖置換術(shù)后，有9個(gè)髖脫位，占6.3％。對(duì)1973-1987文獻(xiàn)的綜合分析，在35894例全髖置換術(shù)中，脫位率3.2％。臨床表現(xiàn)及診斷活動(dòng)性疼痛，主被動(dòng)活動(dòng)受限，下肢異常內(nèi)旋、外旋或短縮早期脫位發(fā)生術(shù)后

7、3周內(nèi)，后脫位多見X線易于診斷脫位的防治避免過度的內(nèi)收屈髖，保持患肢外展中立位觀察雙下肢是否等長(zhǎng)指導(dǎo)病人正確翻身指導(dǎo)病人正確取物指導(dǎo)病人自助下床下肢靜脈血栓形成深層靜脈血栓（DVT）是THR術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在40％-70％，DVT繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在4.6％-19.7％，如不采取積極的防治措施，0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)及診斷下肢腫脹，表淺靜脈充盈，皮膚顏色、溫度改變Homman征陽性靜脈造影超聲多普勒檢查下肢靜脈血栓形成的預(yù)防術(shù)后抗凝藥物預(yù)防：低分子肝素（速碧林、克賽等）應(yīng)用足底靜脈泵：能使THR術(shù)后DVT發(fā)生率從45％-50

8、％下降到10％-20％.不宜雙下肢同時(shí)