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1、急性腹痛的診斷思路腹痛作為一個癥狀，在急診是常見的，急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的。它涉及多個科室，同一疾病的不同階段或同一種疾病發(fā)生在基礎(chǔ)情況不同的病人也有不同的臨床表現(xiàn)；它不僅是腹部器官組織疾病的表現(xiàn)，也可為非腹部臟器的病變，甚或是全身疾病以腹痛表現(xiàn)出來，常使正確診斷受到干擾。急診科醫(yī)生，除應(yīng)有全面知識，人體統(tǒng)一體觀點，科學(xué)臨床思路。在對急性腹痛進(jìn)行診斷過程中，必須掌握一個正確的診斷步驟，并在診斷中養(yǎng)成對所有的資料結(jié)果進(jìn)行綜合判斷和邏輯分析的思路。掌握正確處理問題的方法。疼痛的
2、產(chǎn)生有賴于與致痛刺激，疼痛感受器，痛覺傳入纖維及痛覺中樞，各環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，缺一不可。腹部因受雙重神經(jīng)支配，故腹痛包括腹腔內(nèi)臟痛和腹壁痛兩部分。二者不但在神經(jīng)支配上不同，在痛覺感受器和神經(jīng)傳導(dǎo)上也不同。內(nèi)臟痛的特點，首先，腹腔內(nèi)臟的痛覺感受器部位與其傳入纖維進(jìn)入脊髓的節(jié)段有關(guān)；其次，內(nèi)臟痛的定位與腹部臟器的胚胎來源關(guān)系密切。腹壁的痛覺感受器主要位于壁層腹膜腸系膜根部，小網(wǎng)膜及隔及周邊部對牽拉、膨脹等敏感外，對化學(xué)性刺激尤其是H﹢、K﹢，胃酸，膽汁，胰液和炎性介質(zhì)等致痛刺激的感受要比內(nèi)臟的感受器更敏
3、感。腹壁痛的特點疼痛尖銳，程度劇烈，范圍清晰，定位準(zhǔn)確，能從腹痛的感受部位上較準(zhǔn)確地反映疼痛的脊髓節(jié)段。此種腹痛還因咳嗽、深呼吸或翻身移動等動作而使之加重，故也稱作腹膜刺激性疼痛。牽涉痛：是指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，還在遠(yuǎn)離該器官內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)之外的部位被感知的現(xiàn)象。轉(zhuǎn)移痛：是指隨著病情發(fā)展而出現(xiàn)從內(nèi)臟痛向腹壁痛轉(zhuǎn)變的現(xiàn)象。急性腹痛常見病因一消化系本身病變●胃腸急性胃炎胃腸炎消化性潰瘍消化性潰瘍穿孔小腸、大腸梗阻腸穿孔腸扭轉(zhuǎn)Meckel憩室炎憩室炎Boerhaave綜合癥炎性腸
4、疾病Mallory-Weiss綜合癥腸系膜腺炎嵌頓疝闌尾炎腸結(jié)核腫瘤●肝膽胰急性膽囊炎急性膽管炎膽絞痛肝膿腫肝腫瘤破裂急性胰腺炎●胸部肺炎及胸膜炎肺膿瘍肺栓塞心絞痛心肌梗塞●脾脾栓塞脾自發(fā)性破裂脾周圍炎二消化系以外疾病●泌尿系輸尿管結(jié)石腎絞痛急性腎盂腎炎急性膀胱炎急性前列腺炎尿潴留膀胱破裂腎梗塞睪丸炎睪丸扭轉(zhuǎn)●腹腔血管主動脈、腹腔動脈瘤破裂急性缺血性結(jié)腸炎腸系膜血栓形成●腹腔、腹膜腹腔內(nèi)膿腫、隔下膿腫原發(fā)性腹膜炎結(jié)腸性腹膜炎●婦產(chǎn)異位妊娠破裂卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫破裂急性輸卵管炎痛經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥盆
5、腔腫瘤●其他化學(xué)毒物如砷、鉛中毒藥物過敏糖尿病酮癥酸中毒紫質(zhì)病帶狀皰疹卟啉癥脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)根炎功能性腹痛腹痛的診斷思路對于各種腹痛，通過詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體以及有針對性的實驗室、影象檢查，初步明確是急性炎癥性、內(nèi)臟嚴(yán)重缺血絞窄性、內(nèi)臟梗阻性和內(nèi)臟穿孔、大血管破裂性腹痛，及時發(fā)現(xiàn)危脅生命的病因，果斷采取手術(shù)或非手術(shù)的有效治療措施。腹痛病史體檢發(fā)熱非炎癥炎癥黃疸（肝膽胰病變）壓痛部位部位下腹盆腔中腹上腹（腸、血管、中毒）（腸、泌尿、生殖）（胃腸、肝膽胰脾、胸）梗阻━腹平片━無━糞━有━WBC（↑）
6、結(jié)石腫瘤RBC（+）━尿OB(＋)━━出血檢查（含剖腹探察）凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動脈瘤、宮外孕破裂等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此類病人需立即進(jìn)行搶救復(fù)蘇和剖腹探查。一、仔細(xì)詢問腹痛的詳細(xì)經(jīng)過●腹痛發(fā)作的緩急程度●腹痛是在1—2h內(nèi)從原來程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集中于腹部某處、范圍清晰的劇烈疼痛。大多數(shù)腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔器官平滑肌的強(qiáng)烈收縮引起的絞痛。▲起病初期，病人僅感腹
7、部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認(rèn)為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗化。急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻和無合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病?！窀雇吹男再|(zhì)▲持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式.▲位置局限、淺表、定位準(zhǔn)確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴(yán)重的腹膜刺激引起，常見于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例?！∧c梗阻時的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準(zhǔn)確的深在性腹痛，隨后轉(zhuǎn)變成尖銳
8、、不緩解和部位清晰的腹痛?！奢^小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時。常從一開始就表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，疼痛稱之為“絞痛”。其間斷性發(fā)作,因此膽道的疼痛嚴(yán)格說來沒有痙攣與緩解的交替。●各種疾病的疼痛有其本身的特點、在診斷時可供參考。▲例如潰瘍病性腹病常為腹部“疼痛性不適”?！毙砸认傺缀湍c系膜動脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“無法喘氣樣”劇痛；▲主動脈夾層動脈瘤破裂時，表現(xiàn)為“火燒樣”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的進(jìn)展階段。▲痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙
