心衰患者低鈉血癥

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1、心衰合并低鈉血癥的處理一、低鈉血癥的概念低鈉血癥(hyponatremia)為血清鈉＜135mmol/L。低鈉血癥可分為：①缺鈉性低鈉血癥；②稀釋性低鈉血癥；③消耗性低鈉血癥④假性低鈉血癥。臨床表現(xiàn)取決于血鈉降低的程度和速度。(一)缺鈉性低鈉血癥主要在體液丟失時(shí)(如腹瀉、嘔吐、使用利尿劑)失鈉，并伴有水的丟失，但失鈉多于失水，從而引起低滲性失水；如嘔吐、腹瀉、胃腸引流使胃腸道消化液大量丟失,大量出汗,嚴(yán)重?zé)齻?抽放胸水、腹水,腎功能障礙,腎上腺皮質(zhì)功能減退,ADH分泌異常綜合征,糖尿病酸中毒,利尿劑的大量應(yīng)用等(二)稀釋性低鈉血癥水鈉在體內(nèi)潴留，但水多于鈉，總體鈉可以正常

2、或有增加。常見于腎排水功能不良、慢性心力衰竭、肝硬化失代償期、腎病綜合征、甲狀腺功能減退等。精神性煩渴，雖然病人的腎排水功能正常，但因攝入水過多來不及排出而發(fā)生低鈉血癥。機(jī)體缺鉀時(shí)鈉移入細(xì)胞內(nèi)亦可引起低鈉血癥。（三）消耗性低鈉血癥(特發(fā)性低鈉血癥)多由于肺結(jié)核、癌瘤、肝硬化等晚期慢性疾病引起，營養(yǎng)不良、年老衰弱等亦可發(fā)生。發(fā)病機(jī)制末明，可能為細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解消耗，細(xì)胞內(nèi)液滲透壓降低，水從細(xì)胞內(nèi)移至細(xì)胞外，使細(xì)胞外液水量增加引起；亦有認(rèn)為是由于“恒滲壓器”被重調(diào)所致。(四)假性低鈉血癥高脂血癥、高蛋白血癥以及血液中有大量高滲透性物質(zhì)如高血糖、甘露醇存在時(shí)。使血鈉濃度相對(duì)降低

3、,此稱假性低鈉血癥。一般情況下血清總脂達(dá)60g/L或血清總蛋白達(dá)140g/L時(shí),血鈉濃度下降約5%。二、低鈉血癥的分級(jí)及表現(xiàn)輕度：130mmol/l＜Na+＜135mmol/l中度：120mmol/l＜Na+＜130mmol/l重度：Na+＜120mmol/l臨床表現(xiàn)：血鈉≥120mmol/L時(shí)，臨床上無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為少尿、體重增加。血鈉≤120mmol/L時(shí)，可發(fā)生急性腦水腫、出現(xiàn)惡心、嘔吐、易激惹或嗜睡、食欲不振、體重增加，嚴(yán)重時(shí)有意識(shí)改變、性格改變、木僵狀態(tài)、精神失常、驚厥、昏迷、甚至發(fā)生腦疝，至中樞性呼吸衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)：當(dāng)血鈉<110mmol/L，可有肌

4、無力、腱反射減弱或消失，有時(shí)可呈延髓麻痹或假性延髓麻痹癥，驚厥、昏迷甚至死亡。如果血鈉緩慢下降，則表現(xiàn)為深反射減弱、全身肌無力、過度換氣或其它病理陽性體征。低鈉血癥時(shí)間過長或血漿鈉濃度急劇降低，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷及死亡。三、心衰合并低鈉血癥發(fā)生的原因①慢性心衰病人由于其帶病生存期較長，又大多為老年人，各臟器功能有不同程度的降低，活動(dòng)量減少，飲食量下降，本身易存在低鈉狀態(tài)，加上再限制鈉鹽攝入，很容易出現(xiàn)低鈉血癥。②慢性心衰，尤其右心衰為主者，肝臟和胃腸道瘀血，消化能力下降，使鈉的攝入及吸收減少,患者出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐。③心衰時(shí)，心排血量減少，有效循環(huán)血量減少，腎血流

5、量及腎小球?yàn)V過率降低，使抗利尿激素（ADH）分泌增加，同時(shí)激活腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)，造成鈉水潴留，潴水多于潴鈉，血管緊張素Ⅱ升高，刺激口渴中樞，攝水增加，最終造成稀釋性低鈉血癥。④肝細(xì)胞長期瘀血，肝功能有不同程度受損，對(duì)體內(nèi)產(chǎn)生過多的抗利尿激素、醛固酮滅活功能減退，加重鈉水潴留。⑤心衰病人，反復(fù)應(yīng)用利尿劑，加上心衰時(shí)兒茶酚胺分泌增加，出汗較多，使鈉丟失過多。⑥醫(yī)源性因素：給病人大量應(yīng)用利尿劑，單純輸葡萄糖液，囑病人嚴(yán)格低鹽飲食等。四、心衰時(shí)低鈉血癥的預(yù)防①對(duì)慢性心衰病人不能一概限鹽，應(yīng)根據(jù)病人全身情況、心功能狀況、血鈉水平綜合決定攝鈉量。對(duì)伴水腫、尿少

6、、腎功能衰竭者，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入；對(duì)納差、多汗、應(yīng)用利尿劑者，不要嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入。②對(duì)進(jìn)食少，有合并癥和并發(fā)癥需輸液治療的心衰病人，不要單純用葡萄糖液，應(yīng)適量應(yīng)用5%葡萄糖鹽水或生理鹽水。③對(duì)合并低鈉的頑固性心衰病人，要在加強(qiáng)心衰治療的同時(shí)補(bǔ)鈉，應(yīng)根據(jù)具體病情、血鈉水平制定補(bǔ)鈉措施，酌情配合利尿、脫水等措施，避免心功能惡化。④避免長期大量應(yīng)用排鈉利尿劑。⑤慢性心衰合并低鈉血癥者，臨床癥狀往往不典型，易與各臟器瘀血、水腫、周圍循環(huán)衰竭等出現(xiàn)的癥狀混淆，臨床醫(yī)生應(yīng)分析病人是否有引起低鈉血癥的誘因，注意觀察病情，高度警惕低鈉血癥的發(fā)生。⑥在心衰治療過程中，病人出現(xiàn)疲乏無

7、力、食欲不振、精神癥狀、心衰惡化，或者心衰一度好轉(zhuǎn)，又再度加重者，應(yīng)考慮到發(fā)生低鈉血癥的可能。五、心衰合并低鈉血癥的治療方法心衰合并的低鈉血癥可以是缺鈉性低鈉血癥（真性缺鈉），也可是稀釋性低鈉血癥或兩種復(fù)合存在。應(yīng)強(qiáng)調(diào)低鈉血癥的治療應(yīng)個(gè)別化，但總的治療措施包括：①去除病因；②糾正低鈉血癥；③對(duì)癥處理；④治療合并癥治療(缺鈉性低鈉血癥)按補(bǔ)鈉量（mmol/L）=(142mmol/L－實(shí)測血清鈉)×0.2×體重（kg）來計(jì)算。1g氯化鈉含鈉約0.4g鈉即17mmol鈉離子治療(缺鈉性低鈉血癥)輕度患者(血鈉130～134mmol/