急性肺栓塞診治新指南進(jìn)展ppt

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1、急性肺栓塞診治中的難點(diǎn)解讀InductionMethodsDefinitionofPEseverityClinicaldilemmasConclusionIntroduction盡管目前已有若干關(guān)于急性肺栓塞（PE）的診療指南，但許多棘手問題仍很難從中找到答案。為填補(bǔ)指南中這方面的不足，來自英國(guó)皇家海萊姆醫(yī)院的Condliffe教授等聯(lián)合該院內(nèi)科和血液病學(xué)醫(yī)生，提出了與急慢性PE相關(guān)的14個(gè)臨床治療難點(diǎn)，并綜合當(dāng)前證據(jù)、指南和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了切實(shí)可行的治療建議。Methods8位醫(yī)師整理了一份當(dāng)前急慢性肺栓塞疾病治療臨床實(shí)踐中面臨的14

2、個(gè)難點(diǎn)，通過PubMed對(duì)各項(xiàng)治療難點(diǎn)進(jìn)行檢索并初步審查，根據(jù)檢索結(jié)果撰寫治療草案，經(jīng)過討論并結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)最終制定了推薦治療建議。由于患者數(shù)量有限以及報(bào)告偏倚等局限性，根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)治療難點(diǎn)得出明確的結(jié)論存在困難，所以本文提出的建議主要基于目前的專家共識(shí)。ClinicalDilemmas1.次大面積PE的溶栓先前發(fā)表在Thorax雜志上的論文引發(fā)了對(duì)血壓正常的PE患者全身性溶栓的爭(zhēng)論。臨床試驗(yàn)表明，溶栓治療可改善血流動(dòng)力學(xué)并加速血凝塊溶解，但其是否降低患者死亡率尚不明確。最近一項(xiàng)大型國(guó)家登記注冊(cè)中心數(shù)據(jù)研究顯示，溶栓治療可導(dǎo)致血壓正常的急性

3、PE患者死亡率增加。因此，篩選溶栓患者需要考慮其風(fēng)險(xiǎn)分層。急性肺栓塞嚴(yán)重程度評(píng)分歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南推薦使用超聲心動(dòng)圖、CT、B型尿鈉肽、肌鈣蛋白等評(píng)估右室功能不全或心肌局部缺血，以幫助風(fēng)險(xiǎn)分層。深靜脈血栓形成（DVT）也被認(rèn)為與預(yù)后差相關(guān)。綜合考慮這些因素，基本可確定30天內(nèi)死亡率>20%的高危人群。2004年一項(xiàng)關(guān)于大面積和次大面積PE溶栓治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的薈萃分析表明，9.1%的患者溶栓后出現(xiàn)嚴(yán)重出血，0.5%的患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血（ICH）。最近一項(xiàng)關(guān)于替奈普酶治療次大面積PE（PEITHO）的大型RCT表明，其嚴(yán)重出血

4、率為6.3%，顱內(nèi)出血為2%（單獨(dú)應(yīng)用肝素時(shí)分別為1.5%和0.2%）。小于75歲的患者出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡率均較低。推薦治療方法：次大面積PE患者不推薦常規(guī)進(jìn)行溶栓治療，但通過PESI評(píng)分對(duì)單個(gè)或多個(gè)預(yù)后不良因素以及是否存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素進(jìn)行評(píng)估后，可選擇合適的患者進(jìn)行溶栓治療。2.近期手術(shù)、顱內(nèi)占位性病變或卒中患者溶栓2.1近期術(shù)后溶栓共篩選出25篇相關(guān)報(bào)道，涉及近期接受較大手術(shù)且溶栓的患者64例，患者術(shù)后1周和2周接受溶栓治療大出血的發(fā)生率分別大于50%和20%。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南將近期手術(shù)（不包括近期腦部或脊椎手術(shù)以及外傷

5、）作為溶栓的相對(duì)禁忌證，術(shù)后2周出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。2.2存在顱內(nèi)占位性病變時(shí)溶栓一項(xiàng)涉及12例顱內(nèi)腫瘤并接受溶栓治療患者的研究中，只有1例患者（8.3%）出現(xiàn)ICH。Guillan等報(bào)道了5例卒中患者接受全身性溶栓治療后，均無出血并發(fā)癥。腦出血的風(fēng)險(xiǎn)取決于腫瘤的類型和部位，臨床病理學(xué)研究表明，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤自發(fā)性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)為50%，少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤為29.2%，腦膜瘤為2.8%。2.3近期局部缺血性卒中根據(jù)ACCP和ESC指南，局部缺血性卒中后3或6個(gè)月內(nèi)是溶栓治療的禁忌癥。但一項(xiàng)研究對(duì)卒中后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生PE的患者進(jìn)行溶栓治療，發(fā)現(xiàn)患者IC

6、H的發(fā)生率并未增加。推薦治療方法：患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)大面積PE，推薦應(yīng)用常規(guī)方法處理。術(shù)后1-2周內(nèi)溶栓的風(fēng)險(xiǎn)可能取決于手術(shù)性質(zhì)。近期局部缺血性卒中不是溶栓治療的絕對(duì)禁忌癥，但目前尚沒有數(shù)據(jù)量化的卒中后溶栓治療時(shí)間表。特定的顱內(nèi)占位性病變，如腦膜瘤，也不影響溶栓治療的決策。3.急性腦梗塞由于反常栓子通過未閉卵圓孔（PFO）導(dǎo)致同時(shí)出現(xiàn)卒中和PE者很罕見，而急性PE患者隨后出現(xiàn)卒中則更常見（1%-10%）。PE是卒中后2-4周最常見的死因。不應(yīng)用抗凝劑，大出血也可轉(zhuǎn)變?yōu)榈惋L(fēng)險(xiǎn)的點(diǎn)狀出血。而卒中后早期低、中劑量的肝素應(yīng)用與出血轉(zhuǎn)變相關(guān)。卒中指南建

7、議推遲抗凝治療，對(duì)于房顫合并局部缺血性卒中的患者應(yīng)在2周后進(jìn)行抗凝，而對(duì)于合并PE的患者其抗凝治療意見并不統(tǒng)一。英國(guó)卒中指南推薦近端DVT或PE時(shí)應(yīng)予以抗凝，而AHA指南不推薦中至重度卒中患者進(jìn)行初始抗凝治療。推薦治療方法：應(yīng)評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比。但常規(guī)做法是對(duì)所有的腦梗塞和PE患者進(jìn)行抗凝治療。PE患者伴有原發(fā)性出血性卒中或近期顯著出血轉(zhuǎn)化時(shí)，可考慮下腔靜脈（IVC）濾網(wǎng)植入和推遲抗凝。4.使用低分子量肝素時(shí)溶栓劑和劑量的選擇涉及尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、去氨普酶和替奈普酶）等。阿替普酶是PE應(yīng)用最廣

8、泛的溶栓劑，患者體重≥65kg，推薦劑量為1-2min內(nèi)給予負(fù)荷量10mg，隨后2h內(nèi)給予90mg?；颊唧w重<65kg，總劑量為1.5mg/kg（如體重60kg的患