急性肺栓塞診治新指南進展ppt

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1、急性肺栓塞診治中的難點解讀InductionMethodsDefinitionofPEseverityClinicaldilemmasConclusionIntroduction盡管目前已有若干關于急性肺栓塞（PE）的診療指南，但許多棘手問題仍很難從中找到答案。為填補指南中這方面的不足，來自英國皇家海萊姆醫(yī)院的Condliffe教授等聯(lián)合該院內(nèi)科和血液病學醫(yī)生，提出了與急慢性PE相關的14個臨床治療難點，并綜合當前證據(jù)、指南和自己的臨床經(jīng)驗，提出了切實可行的治療建議。Methods8位醫(yī)師整理了一份當前急慢性肺栓塞疾病治療臨床實踐中面臨的14

2、個難點，通過PubMed對各項治療難點進行檢索并初步審查，根據(jù)檢索結果撰寫治療草案，經(jīng)過討論并結合自己的經(jīng)驗最終制定了推薦治療建議。由于患者數(shù)量有限以及報告偏倚等局限性，根據(jù)現(xiàn)有文獻對治療難點得出明確的結論存在困難，所以本文提出的建議主要基于目前的專家共識。ClinicalDilemmas1.次大面積PE的溶栓先前發(fā)表在Thorax雜志上的論文引發(fā)了對血壓正常的PE患者全身性溶栓的爭論。臨床試驗表明，溶栓治療可改善血流動力學并加速血凝塊溶解，但其是否降低患者死亡率尚不明確。最近一項大型國家登記注冊中心數(shù)據(jù)研究顯示，溶栓治療可導致血壓正常的急性

3、PE患者死亡率增加。因此，篩選溶栓患者需要考慮其風險分層。急性肺栓塞嚴重程度評分歐洲心臟病學會（ESC）指南推薦使用超聲心動圖、CT、B型尿鈉肽、肌鈣蛋白等評估右室功能不全或心肌局部缺血，以幫助風險分層。深靜脈血栓形成（DVT）也被認為與預后差相關。綜合考慮這些因素，基本可確定30天內(nèi)死亡率>20%的高危人群。2004年一項關于大面積和次大面積PE溶栓治療隨機對照試驗（RCT）的薈萃分析表明，9.1%的患者溶栓后出現(xiàn)嚴重出血，0.5%的患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血（ICH）。最近一項關于替奈普酶治療次大面積PE（PEITHO）的大型RCT表明，其嚴重出血

4、率為6.3%，顱內(nèi)出血為2%（單獨應用肝素時分別為1.5%和0.2%）。小于75歲的患者出血風險和死亡率均較低。推薦治療方法：次大面積PE患者不推薦常規(guī)進行溶栓治療，但通過PESI評分對單個或多個預后不良因素以及是否存在增加出血風險的因素進行評估后，可選擇合適的患者進行溶栓治療。2.近期手術、顱內(nèi)占位性病變或卒中患者溶栓2.1近期術后溶栓共篩選出25篇相關報道，涉及近期接受較大手術且溶栓的患者64例，患者術后1周和2周接受溶栓治療大出血的發(fā)生率分別大于50%和20%。美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）指南將近期手術（不包括近期腦部或脊椎手術以及外傷

5、）作為溶栓的相對禁忌證，術后2周出血風險顯著降低。2.2存在顱內(nèi)占位性病變時溶栓一項涉及12例顱內(nèi)腫瘤并接受溶栓治療患者的研究中，只有1例患者（8.3%）出現(xiàn)ICH。Guillan等報道了5例卒中患者接受全身性溶栓治療后，均無出血并發(fā)癥。腦出血的風險取決于腫瘤的類型和部位，臨床病理學研究表明，轉移性黑色素瘤自發(fā)性顱內(nèi)出血的風險為50%，少突神經(jīng)膠質瘤為29.2%，腦膜瘤為2.8%。2.3近期局部缺血性卒中根據(jù)ACCP和ESC指南，局部缺血性卒中后3或6個月內(nèi)是溶栓治療的禁忌癥。但一項研究對卒中后3個月內(nèi)發(fā)生PE的患者進行溶栓治療，發(fā)現(xiàn)患者IC

6、H的發(fā)生率并未增加。推薦治療方法：患者術后1周內(nèi)出現(xiàn)大面積PE，推薦應用常規(guī)方法處理。術后1-2周內(nèi)溶栓的風險可能取決于手術性質。近期局部缺血性卒中不是溶栓治療的絕對禁忌癥，但目前尚沒有數(shù)據(jù)量化的卒中后溶栓治療時間表。特定的顱內(nèi)占位性病變，如腦膜瘤，也不影響溶栓治療的決策。3.急性腦梗塞由于反常栓子通過未閉卵圓孔（PFO）導致同時出現(xiàn)卒中和PE者很罕見，而急性PE患者隨后出現(xiàn)卒中則更常見（1%-10%）。PE是卒中后2-4周最常見的死因。不應用抗凝劑，大出血也可轉變?yōu)榈惋L險的點狀出血。而卒中后早期低、中劑量的肝素應用與出血轉變相關。卒中指南建

7、議推遲抗凝治療，對于房顫合并局部缺血性卒中的患者應在2周后進行抗凝，而對于合并PE的患者其抗凝治療意見并不統(tǒng)一。英國卒中指南推薦近端DVT或PE時應予以抗凝，而AHA指南不推薦中至重度卒中患者進行初始抗凝治療。推薦治療方法：應評估患者的風險獲益比。但常規(guī)做法是對所有的腦梗塞和PE患者進行抗凝治療。PE患者伴有原發(fā)性出血性卒中或近期顯著出血轉化時，可考慮下腔靜脈（IVC）濾網(wǎng)植入和推遲抗凝。4.使用低分子量肝素時溶栓劑和劑量的選擇涉及尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、去氨普酶和替奈普酶）等。阿替普酶是PE應用最廣

8、泛的溶栓劑，患者體重≥65kg，推薦劑量為1-2min內(nèi)給予負荷量10mg，隨后2h內(nèi)給予90mg。患者體重<65kg，總劑量為1.5mg/kg（如體重60kg的患