肛瘺護(hù)理查房課件_1

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1、肛瘺護(hù)理查房主講人：馬博文病史介紹床號(hào)：B11姓名：孔慶虎住院號(hào)：201500990患者四個(gè)月前無(wú)誘因發(fā)現(xiàn)肛周包塊隆起，伴疼痛不適，包塊漸漸增大，包塊破潰后流分泌物，無(wú)畏寒、發(fā)熱、盜汗癥狀，無(wú)腹痛腹瀉，粘液膿血便，大便習(xí)慣及性狀的改變等。精神、食欲、睡眠一般，體力體重?zé)o明顯改變。以“肛瘺”收入院。入院查體：體溫：36.6℃，脈搏：80次/分，呼吸19次/分，血壓110/84mmHg。否認(rèn)手術(shù)外傷及藥物過(guò)敏史。肛瘺是指肛門(mén)周?chē)娜庋磕[性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上

2、，可為一個(gè)或多個(gè)，經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作，是常見(jiàn)的直腸肛管疾病之一，發(fā)病率僅次于痔，任何年齡都可發(fā)病，多見(jiàn)于青壯年男性，可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關(guān)。病因大部分肛瘺由直腸肛管周?chē)撃[引起，因此內(nèi)口多在齒狀線上肛竇處，膿腫自行破潰或切開(kāi)引流處形成外口，位于肛周皮膚上。由于外口生長(zhǎng)較快，膿腫常假性愈合，導(dǎo)致膿腫反復(fù)發(fā)作破潰或切開(kāi)，形成多個(gè)瘺管和外口，使單純性肛瘺成為復(fù)雜性肛瘺。瘺管由反應(yīng)性的致密纖維組織包繞，近管腔處為炎性肉芽組織，后期腔內(nèi)可上皮化。肛瘺多為一般化膿性感染所致，少數(shù)為結(jié)核性感染。其他特異

3、性感染如潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染也可引起肛瘺，但較為少見(jiàn)。分類(lèi)1.按瘺管位置高低（1）低位肛瘺瘺管位于外括約肌深部以下?？煞譃榈臀粏渭冃愿丿洠ㄖ挥?個(gè)瘺管）和低位復(fù)雜性肛瘺（有多個(gè)瘺口和瘺管）。（2）高位肛瘺瘺管位于外括約肌深部以上。可分為高位單純性肛瘺（只有1個(gè)瘺管）和高位復(fù)雜性肛瘺（有多個(gè)瘺口和瘺管）。2.按瘺管與括約肌的關(guān)系（1）肛管括約肌間型約占肛瘺的70%，多因肛管周?chē)撃[引起。瘺管位于內(nèi)外括約肌之間，內(nèi)口在齒狀線附近，外口大多在肛緣附近，為低位肛瘺。（2）經(jīng)肛管括約肌型約

4、占25%，多因坐骨肛管間隙膿腫引起，可為低位或高位肛瘺。瘺管穿過(guò)外括約肌、坐骨直腸間隙，開(kāi)口于肛周皮膚上。2.按瘺管與括約肌的關(guān)系（3）肛管括約肌上型為高位肛瘺，較為少見(jiàn)，約占4%，瘺管在括約肌間向上延伸，越過(guò)恥骨直腸肌，向下經(jīng)坐骨直腸間隙穿透肛周皮膚。（4）肛管括約肌外型最少見(jiàn)，僅占1%。多為骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨肛管間隙膿腫的后果。瘺管自會(huì)陰部皮膚向上經(jīng)坐骨直腸間隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直腸。這類(lèi)肛瘺常因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起，治療較為困難。臨床表現(xiàn)肛瘺外口反復(fù)流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要

5、癥狀。較大的高位肛瘺，因瘺管位于括約肌外，不受括約肌控制，常有糞便及氣體排出。由于分泌物的刺激，使肛門(mén)部潮濕、瘙癢，有時(shí)形成濕疹。當(dāng)外口愈合，瘺管中有膿腫形成時(shí)，可感到明顯疼痛，同時(shí)可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身感染癥狀，膿腫穿破或切開(kāi)引流后，癥狀緩解。上述癥狀的反復(fù)發(fā)作是瘺管的臨床特點(diǎn)。檢查檢查時(shí)在肛周皮膚上可見(jiàn)到單個(gè)或多個(gè)外口，呈紅色乳頭狀隆起，擠壓時(shí)有膿液或膿血性分泌物排出。外口的數(shù)目及與肛門(mén)的位置關(guān)系對(duì)診斷肛瘺很有幫助：外口數(shù)目越多，距離肛緣越遠(yuǎn)，肛瘺越復(fù)雜。檢查方式1.直腸指診確定內(nèi)口位置對(duì)明確肛瘺診斷非常重要。

6、肛門(mén)指檢時(shí)在內(nèi)口處有輕度壓痛，有時(shí)可捫到硬結(jié)樣內(nèi)口及索樣瘺管。2.肛門(mén)鏡檢查肛鏡下有時(shí)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，自外口探查肛瘺時(shí)有造成假性通道的可能，宜用軟質(zhì)探針。以上方法不能肯定內(nèi)口時(shí)，還可自外口注入亞甲藍(lán)溶液1～2ml，觀察填入肛管及直腸下端的白濕紗布條的染色部位，以判斷內(nèi)口位置。3.影像學(xué)檢查碘油瘺管造影是臨床常規(guī)檢查方法。肛管超聲和磁共振檢查能提高肛瘺的診斷率。對(duì)于復(fù)雜、多次手術(shù)的、病因不明的肛瘺患者，應(yīng)做鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查，以排除Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的存在。治療肛瘺不能自愈。不治療會(huì)反復(fù)發(fā)作直腸肛管周?chē)撃[，因此

7、必須手術(shù)治療。治療原則是將瘺管切開(kāi)，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面，促使愈合。手術(shù)方式很多，手術(shù)應(yīng)根據(jù)內(nèi)口位置的高低、瘺管與肛門(mén)括約肌的關(guān)系來(lái)選擇。手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛門(mén)括約肌的損傷，防止肛門(mén)失禁，同時(shí)避免肛瘺的復(fù)發(fā)。治療方式:手術(shù)治療1.瘺管切開(kāi)術(shù)是將瘺管全部切開(kāi)開(kāi)放，靠肉芽組織生長(zhǎng)使傷口愈合的方法。適用于低位肛瘺，因瘺管在外括約肌深部以下，切開(kāi)后只損傷外括約肌皮下部和淺部，不會(huì)出現(xiàn)術(shù)后肛門(mén)失禁。2.掛線療法是利用橡皮筋或有腐蝕作用的藥線的機(jī)械性壓迫作用，緩慢切開(kāi)肛瘺的方法。此法還具有操作簡(jiǎn)單、出血少、換藥方便，在橡皮筋脫落前不會(huì)發(fā)

8、生皮膚切口黏合等優(yōu)點(diǎn)。3.肛瘺切除術(shù)切開(kāi)瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不予縫合；若創(chuàng)面較大，可部分縫合，部分敞開(kāi)，填入油紗布，使創(chuàng)面由底向外生長(zhǎng)至愈合。適用于低位單純性肛瘺。術(shù)前護(hù)理術(shù)前飲食：入院時(shí)要求患者禁食辣椒、酒、蒜等辛辣刺激食物。多食用新鮮水果和蔬菜，多喝溫開(kāi)水，保持大便通暢。對(duì)單純性肛瘺患者術(shù)前一天