歸檔住院病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(等級醫(yī)院評審pdca參考模版)

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1、浙江省衢州市＊＊＊區(qū)人民醫(yī)院歸檔住院病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(等級醫(yī)院PDCA參考模版)發(fā)現(xiàn)問題：入院記錄中診斷不規(guī)范成立改進小組：組長：a組員：b、c、d、e現(xiàn)行的病歷質(zhì)控流程：病人出院↓主管醫(yī)生完成病歷書寫↓主治醫(yī)師審簽↓科主任審簽↓科室質(zhì)控醫(yī)生和護士審簽↓送病案室↓醫(yī)務(wù)科專職人員抽查↓發(fā)現(xiàn)問題→整改→無問題→歸檔診斷不規(guī)范人員質(zhì)控員工作忙整改意見得不到落實無積極性科主任管理意識不強工作忙部分科主任管理經(jīng)驗不足書寫醫(yī)師基礎(chǔ)知識不扎實他科疾病難以診斷部分人員責任心不強書寫規(guī)范不熟悉不熟悉ICD編碼自我保護意識不強工作忙環(huán)境其他他人影響嘈雜信息系統(tǒng)故障多辦公地點

2、擁擠人員少職能部門監(jiān)管不到位工作量大存在他科治療培訓少PDCA制定改進計劃（Plan）1、收集2011年1月1日—2011年4月30日歸檔病歷關(guān)于診斷的記錄，統(tǒng)計不規(guī)范數(shù)據(jù)。1月份2月份3月份4月份合計每周期平均次數(shù)累計百分比抽查歸檔病歷數(shù)3072393122951153不規(guī)范內(nèi)容缺補充診斷32916307.537.0%診斷名稱不規(guī)范15139287.071.6%缺修正診斷101461.579.0%診斷依據(jù)不足060061.586.4%主訴與主診斷不符210251.2592.6%診斷符合情況錯填102030.7597.5%診斷順序不規(guī)范030030.75100

3、%合計81725318120.252、改善診斷規(guī)范書寫要因及對策分析問題原因分析對策方案分數(shù)采納負責人對策編號為何診斷書寫不規(guī)范基礎(chǔ)知識不扎實加強“三基三嚴”培訓52√F1鼓勵在職繼續(xù)教育46×對2010版《病歷書寫基本規(guī)范》不熟悉由科教科與醫(yī)務(wù)科組織培訓，并進行考核73√X2工作繁忙要求科室盡量安排休息40×增加人員27×書寫者責任心不強加強責任心的宣傳教育46×不能勝任者調(diào)至檔案室45×加大獎懲制度39×自我保護意識淡薄加強法律教育46×科室質(zhì)控員積極性不足增加待遇35×取得科主任支持47×科主任管理意識不強建立科主任是質(zhì)量管理第一責任人制度45×科主任培

4、訓35×科主任到上級醫(yī)院輪訓26×職能部門監(jiān)管不力建立制度×加強運行病歷的監(jiān)控52√D3電子病歷實施60√D4加大處罰力度30×辦公室條件差改善辦公條件23×信息故障多信息科加強信息維護46×注：全體人員就每一評價項目，依可行性、政策性、能力等指標進行對策選定。評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，共：5人，總分75分。以80/20定律，并考慮能使每個要因均有可執(zhí)行對策，決定以50分以上為實行對策，針對病歷書寫中診斷不規(guī)范問題提出4個對策。3、設(shè)定改善目標目標：入院記錄診斷規(guī)范性改善前，每周期不規(guī)范20.25例目標值：10.125例改善幅度50％目標值＝現(xiàn)況值－改

5、善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×圈能力）＝20.25－（20.25×50％）＝10.125例改善前柏拉圖實施計劃（Do）1、加強“三基三嚴”培訓：以基礎(chǔ)理論、基本技能培訓為主要內(nèi)容，通過專家授課、培訓系統(tǒng)等手段，提高業(yè)務(wù)技能。2、由科教科與醫(yī)務(wù)科組織培訓，并進行考核：組織全院醫(yī)生進行《病歷書寫基本規(guī)范》培訓，并進行考核，對不合格者再次進行培訓，直至合格，醫(yī)務(wù)科制訂《柯城區(qū)人民醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)范》，下發(fā)執(zhí)行，并要求科主任加強病歷質(zhì)量的管理，每周進行運行病歷及歸檔病歷的質(zhì)控，及時反饋，以便得到及時整改。3、醫(yī)務(wù)科成立質(zhì)量管理辦公室，每周均組織人員對各科室病歷進行抽查，

6、并進行書面反饋，質(zhì)量跟蹤。4、試運行電子病歷管理系統(tǒng)：首先進行模板的規(guī)范，減輕醫(yī)生工作量，并利于質(zhì)管部門的監(jiān)控。檢查評估實施結(jié)果(Check)：5月份6月份7月份合計每周期平均次數(shù)累計百分比%抽查歸檔病歷數(shù)283225188696不規(guī)范內(nèi)容診斷名稱不規(guī)范24393.047.7%缺補充診斷12362.068.2%診斷依據(jù)不足10232.095.5%主訴與主診斷不符10010.33100%缺修正診斷00000100%診斷符合情況錯填00000100%診斷順序不規(guī)范00000100%合計568197.33監(jiān)測指標及結(jié)果計劃的實施并持續(xù)改進(Act)：效果確認目標達標

7、率＝(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100％=（6.33-20.25）/（10.125-20.25）×100%=13.92/10.125×100%=137.5%繼續(xù)改善對策：（時間2011年8月1日---12月31日，監(jiān)測時間段）1、堅持醫(yī)生的在崗教育及繼續(xù)教育和輪轉(zhuǎn)制度，堅持“三基三嚴培訓考核；2、及時維護電子病歷系統(tǒng)，加強監(jiān)控；3、新進員工必須進行《病歷書寫基本規(guī)范》培訓與考核，合格后上崗。醫(yī)務(wù)科二〇一一年八月一日