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《歸檔住院病歷質量管理與持續(xù)改進(等級醫(yī)院評審pdca參考模版)》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、浙江省衢州市＊＊＊區(qū)人民醫(yī)院歸檔住院病歷質量管理與持續(xù)改進(等級醫(yī)院PDCA參考模版)發(fā)現問題：入院記錄中診斷不規(guī)范成立改進小組：組長：a組員：b、c、d、e現行的病歷質控流程：病人出院↓主管醫(yī)生完成病歷書寫↓主治醫(yī)師審簽↓科主任審簽↓科室質控醫(yī)生和護士審簽↓送病案室↓醫(yī)務科專職人員抽查↓發(fā)現問題→整改→無問題→歸檔診斷不規(guī)范人員質控員工作忙整改意見得不到落實無積極性科主任管理意識不強工作忙部分科主任管理經驗不足書寫醫(yī)師基礎知識不扎實他科疾病難以診斷部分人員責任心不強書寫規(guī)范不熟悉不熟悉ICD編碼自我保護意識不強工作忙環(huán)境其他他人影響嘈雜信息系統(tǒng)故障多辦公地點
2、擁擠人員少職能部門監(jiān)管不到位工作量大存在他科治療培訓少PDCA制定改進計劃（Plan）1、收集2011年1月1日—2011年4月30日歸檔病歷關于診斷的記錄，統(tǒng)計不規(guī)范數據。1月份2月份3月份4月份合計每周期平均次數累計百分比抽查歸檔病歷數3072393122951153不規(guī)范內容缺補充診斷32916307.537.0%診斷名稱不規(guī)范15139287.071.6%缺修正診斷101461.579.0%診斷依據不足060061.586.4%主訴與主診斷不符210251.2592.6%診斷符合情況錯填102030.7597.5%診斷順序不規(guī)范030030.75100
3、%合計81725318120.252、改善診斷規(guī)范書寫要因及對策分析問題原因分析對策方案分數采納負責人對策編號為何診斷書寫不規(guī)范基礎知識不扎實加強“三基三嚴”培訓52√F1鼓勵在職繼續(xù)教育46×對2010版《病歷書寫基本規(guī)范》不熟悉由科教科與醫(yī)務科組織培訓，并進行考核73√X2工作繁忙要求科室盡量安排休息40×增加人員27×書寫者責任心不強加強責任心的宣傳教育46×不能勝任者調至檔案室45×加大獎懲制度39×自我保護意識淡薄加強法律教育46×科室質控員積極性不足增加待遇35×取得科主任支持47×科主任管理意識不強建立科主任是質量管理第一責任人制度45×科主任培
4、訓35×科主任到上級醫(yī)院輪訓26×職能部門監(jiān)管不力建立制度×加強運行病歷的監(jiān)控52√D3電子病歷實施60√D4加大處罰力度30×辦公室條件差改善辦公條件23×信息故障多信息科加強信息維護46×注：全體人員就每一評價項目，依可行性、政策性、能力等指標進行對策選定。評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，共：5人，總分75分。以80/20定律，并考慮能使每個要因均有可執(zhí)行對策，決定以50分以上為實行對策，針對病歷書寫中診斷不規(guī)范問題提出4個對策。3、設定改善目標目標：入院記錄診斷規(guī)范性改善前，每周期不規(guī)范20.25例目標值：10.125例改善幅度50％目標值＝現況值－改
5、善值＝現況值－（現況值×圈能力）＝20.25－（20.25×50％）＝10.125例改善前柏拉圖實施計劃（Do）1、加強“三基三嚴”培訓：以基礎理論、基本技能培訓為主要內容，通過專家授課、培訓系統(tǒng)等手段，提高業(yè)務技能。2、由科教科與醫(yī)務科組織培訓，并進行考核：組織全院醫(yī)生進行《病歷書寫基本規(guī)范》培訓，并進行考核，對不合格者再次進行培訓，直至合格，醫(yī)務科制訂《柯城區(qū)人民醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)范》，下發(fā)執(zhí)行，并要求科主任加強病歷質量的管理，每周進行運行病歷及歸檔病歷的質控，及時反饋，以便得到及時整改。3、醫(yī)務科成立質量管理辦公室，每周均組織人員對各科室病歷進行抽查，
6、并進行書面反饋，質量跟蹤。4、試運行電子病歷管理系統(tǒng)：首先進行模板的規(guī)范，減輕醫(yī)生工作量，并利于質管部門的監(jiān)控。檢查評估實施結果(Check)：5月份6月份7月份合計每周期平均次數累計百分比%抽查歸檔病歷數283225188696不規(guī)范內容診斷名稱不規(guī)范24393.047.7%缺補充診斷12362.068.2%診斷依據不足10232.095.5%主訴與主診斷不符10010.33100%缺修正診斷00000100%診斷符合情況錯填00000100%診斷順序不規(guī)范00000100%合計568197.33監(jiān)測指標及結果計劃的實施并持續(xù)改進(Act)：效果確認目標達標
7、率＝(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100％=（6.33-20.25）/（10.125-20.25）×100%=13.92/10.125×100%=137.5%繼續(xù)改善對策：（時間2011年8月1日---12月31日，監(jiān)測時間段）1、堅持醫(yī)生的在崗教育及繼續(xù)教育和輪轉制度，堅持“三基三嚴培訓考核；2、及時維護電子病歷系統(tǒng)，加強監(jiān)控；3、新進員工必須進行《病歷書寫基本規(guī)范》培訓與考核，合格后上崗。醫(yī)務科二〇一一年八月一日
