心臟瓣膜置換術(shù)后的護(hù)理

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1、心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝及飲食管理相關(guān)知識(shí)心的位置和外形瓣膜疾病的分類(lèi)體外循環(huán)心的位置：位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正中線左側(cè)，1/3居于右側(cè)。心的位置和外形二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全瓣膜病分類(lèi)體外循環(huán)（artificialheart-lungmachine）概念：利用特殊人工裝置從上、下腔靜脈和右心房將回心靜脈血引出體外，在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氣體交換，即經(jīng)氧合并排出二氧化碳后，經(jīng)過(guò)調(diào)節(jié)溫度和過(guò)濾后，再由血泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈、繼續(xù)血液循環(huán)的生命支持技術(shù)體外循環(huán)的管理：1、全身肝素化2、灌注流量及壓

2、力3、低溫4、電解質(zhì)及酸堿平衡5、藥物的使用（利尿、止血、血管活性藥物）體外循環(huán)后的病理生理變化：1、凝血機(jī)制紊亂2、代謝改變3、腎、肺等器官功能減退4、電解質(zhì)失衡阜外心臟外科阜外心臟外科處理原則：保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定維持血容量平衡應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸及時(shí)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染體外循環(huán)（artificialheart-lungmachine）阜外心臟外科術(shù)后抗凝治療原因措施護(hù)理體外循環(huán)的實(shí)施心肺轉(zhuǎn)流期間需靜脈推注肝素2~3mg/kg抗凝維持ACT延長(zhǎng)至480~600s心肺轉(zhuǎn)流結(jié)束后，需靜脈注射

3、適量魚(yú)精蛋白以終止肝素的抗凝作用紅細(xì)胞被破壞、游離血紅蛋白增高、溶酶激活、凝血因子I和血小板減少等，引起凝血機(jī)制紊亂，導(dǎo)致術(shù)后大量滲血人工瓣血栓形成形成再循環(huán)渦流—高速湍流；切力變小，血流淤滯—低速淤滯——凝血因子變化術(shù)后抗凝治療的原因血栓脫落，造成各臟器血管栓塞，導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)、下肢動(dòng)脈栓塞等，甚至?xí)ㄗ∪斯ぐ耆~，使瓣膜不能開(kāi)啟，導(dǎo)致心衰或猝死抗凝過(guò)量，則導(dǎo)致出血，主要有鼻出血、牙齦出血、胃出血、血尿、月經(jīng)不止，甚至顱內(nèi)出血等機(jī)械瓣需要終生抗凝，在抗凝期間如果生病，需及時(shí)和醫(yī)生說(shuō)明，進(jìn)行相應(yīng)處理。生物瓣膜通常

4、需要抗凝3-6個(gè)月。如果合并房顫，在華法林抗凝結(jié)束后通常需要阿司匹林抗凝抗凝是關(guān)系生命的大事！抗凝治療的實(shí)施換瓣術(shù)后抗凝藥物的分類(lèi)抗血小板藥（阿司匹林）香豆素類(lèi)（華法林）肝素（低分子肝素）凝血酶抑制劑（西米拉坦）抗凝治療的實(shí)施首選：華法林華法林的抗凝機(jī)制干擾維生素k依賴因子前體合成經(jīng)胃腸道吸收，生物利用度>95%肝微粒體酶水解為具有微抗凝作用的代謝產(chǎn)物后由腎臟排出體外個(gè)人敏感性差異10倍種族、性別、體重、疾病的輕重?zé)o關(guān)65歲以上對(duì)華法林敏感性增加72小時(shí)后抗凝趨于穩(wěn)定華法林的抗凝特點(diǎn)華法林給藥方法的比較維持量給

5、藥飽和量給藥2.5~5mgpo.qd根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥量qod每次酌情增減1/4或1/3，穩(wěn)定肝素0.5mg/kgivgttQ4~6h+華法林5~10mgpo.qd*3天DC肝素，華法林改為維持給藥，再根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥量穩(wěn)定術(shù)后1~2天，病人能進(jìn)食時(shí)2~3天后兩周左右術(shù)后1~2天4~5天后，PT/INR達(dá)到治療范圍術(shù)后早期患者體內(nèi)凝血因子僅及正常的46%~62%維持給藥量的華法林并無(wú)栓塞的危險(xiǎn)飽和量給藥法可使凝血因子Ⅶ活性迅速降低飽和量給藥容易引起患者用藥過(guò)量在治療的最初幾天里病人有抗凝出血的危險(xiǎn)華法林抗

6、凝采用維持量給藥法更為安全和簡(jiǎn)便我科常用的華法林給藥術(shù)后24~48小時(shí)，一般情況良好，拔出心包、縱膈引流管時(shí)，首次給藥5mgpo.，記錄服藥時(shí)間次日開(kāi)始，每日同一時(shí)間復(fù)查PT（18~26s）INR（2.0~2.5）。根據(jù)復(fù)查結(jié)果，與前日同一時(shí)間遵醫(yī)囑服用華法林術(shù)后一周內(nèi)每日監(jiān)測(cè)一次找到適宜量后，隔日監(jiān)測(cè)一次如再經(jīng)3～4次測(cè)定仍穩(wěn)定，可改為每周一次如3～4次測(cè)定很穩(wěn)定，可延長(zhǎng)為半月一次。依次類(lèi)推改為1月。出院后至少每3月測(cè)一次，推薦一月一次如調(diào)整劑量后，應(yīng)在4～5天內(nèi)再測(cè)一次，至穩(wěn)定后，再適當(dāng)延長(zhǎng)測(cè)定的間隔時(shí)間。

7、北京阜外醫(yī)院心胸外科阜外心臟外科食物、藥物及其他疾病對(duì)抗凝效果的影響食物的影響富含維生素k的食物藥物的影響增強(qiáng)藥效：降低藥效：其他疾病的影響腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收，心功能衰竭或原發(fā)性肝臟疾病均可減少維生素K合成地域種族的影響日維持劑量大陸華人(2.5±0.6)mg香港(2.0~3.0mg)伊朗(3.8±1.0)mg南非(4.0~6.0mg)北美(平均8.78mg)。菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡羅卜、番茄、馬鈴薯、豬肝、蛋①?gòu)V譜抗生素，②阿司匹林、安妥明、磺胺藥、丙磺舒等③液體石蠟④氯霉素、甲硝噠唑、甲腈咪胍、乙

8、醇等⑤苯妥英鈉、甲苯、磺丁脲⑥阿司匹林和醋氨酚⑦水楊酸類(lèi)、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明⑧奎尼丁、甲狀腺素、苯乙雙胍①消膽胺②催眠藥、利福平、灰黃素③雌激素和口服避孕藥。每日監(jiān)測(cè)并記錄PT、INR，密切觀察有無(wú)出血傾向。指導(dǎo)患者制定自我監(jiān)測(cè)表格，華法林應(yīng)看服到口飲食指導(dǎo)：少吃顏色深、含鐵的食物，以防大便顏色改變告知其不能從事強(qiáng)體力勞動(dòng)以及何時(shí)復(fù)查心超、胸片、抗凝時(shí)間等做好出院指導(dǎo)，使其了解終