泌尿系腫瘤課件

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1、泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿、男生殖系統(tǒng)各部都可發(fā)生腫瘤，最常見(jiàn)是膀胱癌，其次是腎腫瘤。歐美國(guó)家最常見(jiàn)的前列腺癌，在我國(guó)比較少見(jiàn)，但有明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。我國(guó)過(guò)去常見(jiàn)的生殖系統(tǒng)腫瘤陰莖癌的發(fā)病率已明顯下降。泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第一節(jié)腎腫瘤腎腫瘤（tumorofkidney）是泌尿系統(tǒng)較常見(jiàn)的腫瘤之一，多為惡性，發(fā)病率僅次于膀胱癌。臨床上較常見(jiàn)的腎腫瘤包括源自腎實(shí)質(zhì)的腎癌、腎母細(xì)胞瘤以及發(fā)生于腎盂腎盞的移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤，僅占2%～3%，其中絕大部分是腎癌，腎盂癌較少見(jiàn)

2、。嬰幼兒中最常見(jiàn)的惡性實(shí)體腫瘤是腎母細(xì)胞瘤，發(fā)病率占20%以上。一、腎癌腎癌(renalcarcinoma)又稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌等，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的85%左右。引起腎癌的病因至今尚未明確，其發(fā)病可能與吸煙、肥胖、職業(yè)接觸、遺傳因素等有關(guān)。病理腎癌常累及一側(cè)腎臟，多單發(fā)，雙側(cè)先后或同時(shí)發(fā)病者僅占2%左右。瘤體(圖57-1)多數(shù)為類圓形的實(shí)性腫瘤，外有假包膜，切面黃色為主，可有出血、壞死和鈣化，少數(shù)呈囊狀結(jié)構(gòu)。腎癌的組織病理多種多樣，透明細(xì)胞癌(圖57-2)是其主要構(gòu)成部分，約占腎癌60%～85%，

3、主要由腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生。腫瘤細(xì)胞常為多邊形，胞漿內(nèi)含大量膽固醇，在切片染色過(guò)程中膽固醇被溶解，故細(xì)胞漿在鏡下呈透明狀。除透明細(xì)胞外，還可見(jiàn)有顆粒細(xì)胞和梭形細(xì)胞。約半數(shù)腎癌同時(shí)有兩種細(xì)胞。以梭形細(xì)胞為主的腎腫瘤惡性度大，較少見(jiàn)。其他病理類型有嗜色細(xì)胞癌或稱乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、腎集合管癌和未分類腎細(xì)胞癌。嫌色細(xì)胞癌源于皮質(zhì)集合管上皮，其預(yù)后較透明細(xì)胞癌好。腎癌局限在包膜內(nèi)時(shí)惡性度較小，當(dāng)腫瘤逐漸增大穿透假包膜后，除侵及腎周筋膜和鄰近器官組織，向內(nèi)侵及腎盂腎盞引起血尿外，還可直接擴(kuò)展至腎靜脈、下

4、腔靜脈形成癌栓(圖57-3)，經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腦等。淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)腎癌高發(fā)年齡50～70歲。男：女為2:1。約有30%～50%腎癌缺乏早期臨床表現(xiàn)，多在體檢或作其他疾病檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有：血尿、疼痛和腫塊間歇無(wú)痛肉眼血尿?yàn)槌Ｒ?jiàn)癥狀，表明腫瘤已侵入腎盞、腎盂。疼痛常為腰部鈍痛或隱痛，多由于腫瘤生長(zhǎng)牽張腎包膜或侵犯腰肌、鄰近臟器所致；血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。腫瘤較大時(shí)在腹部或腰部易被觸及。多數(shù)患者僅出現(xiàn)上述癥狀的一項(xiàng)或兩項(xiàng)，三項(xiàng)都出現(xiàn)者僅占10%左右，

5、出現(xiàn)上述癥狀中任何一項(xiàng)都是病變發(fā)展到較晚期的臨床表現(xiàn)。2.副瘤綜合征10%～40%腎癌病人可出現(xiàn)副瘤綜合征，容易與其他全身性疾病癥狀相混淆，必須注意鑒別。常見(jiàn)有發(fā)熱、高血壓、血沉增快等。發(fā)熱可能因腫瘤壞死、出血、毒性物質(zhì)吸收所引起；近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤能異位分泌白細(xì)胞介素-6，可能為內(nèi)生致熱源。高血壓可能因瘤體內(nèi)動(dòng)-靜脈瘺或腫瘤壓迫腎血管，腎素分泌過(guò)多所致。其他表現(xiàn)有高鈣血癥、高血糖、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、消瘦、貧血、體重減輕及惡病質(zhì)等。同側(cè)陰囊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，平臥位不消失，提示腎靜脈或下腔

6、靜脈內(nèi)癌栓形成。3.轉(zhuǎn)移癥狀臨床上約有25%～30%的病人因轉(zhuǎn)移癥狀，如病理骨折、咳嗽、咯血、神經(jīng)麻痹及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)疼痛等就醫(yī)。診斷腎癌臨床表現(xiàn)多種多樣，亦可全無(wú)癥狀，約半數(shù)病人無(wú)臨床癥狀或體征，體檢時(shí)由B超或CT偶然發(fā)現(xiàn)，稱之為偶發(fā)腎癌或無(wú)癥狀腎癌。有的較早就出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀，診斷較為困難。血尿、疼痛和腫塊是腎癌的主要癥狀，出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)癥狀，即應(yīng)考慮腎癌的可能。腎癌術(shù)前診斷依賴于醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果，能提供最直接的診斷依據(jù)。1.B超是最簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法，發(fā)現(xiàn)腎癌的敏感性高，在常規(guī)體檢中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)

7、臨床無(wú)癥狀，尿路造影無(wú)改變的早期腫瘤。B超(圖57-4)常表現(xiàn)為不均質(zhì)的中低回聲實(shí)性腫塊，體積小的腎癌有時(shí)表現(xiàn)為高回聲，需結(jié)合CT或腎動(dòng)脈造影等診斷。2.X線檢查泌尿系統(tǒng)平片（KUB）可見(jiàn)腎外形增大，偶可見(jiàn)腫瘤散在鈣化。靜脈尿路造影（IVU）(圖57-5)可見(jiàn)腎盞腎盂因腫瘤擠壓或侵犯，出現(xiàn)不規(guī)則變形、狹窄、拉長(zhǎng)、移位或充盈缺損。腫瘤較大、破壞嚴(yán)重時(shí)患腎不顯影，作逆行腎盂造影可顯示患腎情況。對(duì)體積較小，B超、CT不能確診的腎癌作腎動(dòng)脈造影(圖57-6)檢查，可以顯示腫瘤內(nèi)有病理性新生血管、動(dòng)-靜脈瘺、

8、造影劑池樣聚集與包膜血管增多等。必要時(shí)注入腎上腺素(圖57-7)，正常腎實(shí)質(zhì)血管收縮而腫瘤內(nèi)血管無(wú)反應(yīng)。3.CT對(duì)腎癌的確診率高，能顯示腫瘤大小、部位、鄰近器官有無(wú)受累，是目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法。CT表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不均質(zhì)腫塊，平掃(圖57-8)CT值略低于或與腎實(shí)質(zhì)相似，增強(qiáng)掃描(圖57-9)后，腫瘤不如正常腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)明顯。4.MRI對(duì)腎癌診斷的準(zhǔn)確性與CT相仿。T1加權(quán)像腎癌常表現(xiàn)為不均質(zhì)的低信號(hào)或等信號(hào)；T2加權(quán)像則表現(xiàn)為高信號(hào)改變。在顯示鄰近器官有無(wú)受侵