傳染病學-總結-重點-筆記-復習資料

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~~總論概述：傳染?。–ommunicablediseases）是指由病原微生物和寄生蟲感染人體后產(chǎn)生的有傳染性、在一定條件下可以造成流行的疾病。感染性疾?。╥nfectiousdiseases）是指由病原體感染所致的疾病，包括傳染病和非傳染性感染性疾病。傳染病學是一門研究各種傳染病在人體中發(fā)生、發(fā)展、傳播、診斷、治療和預防規(guī)律的學科。感染與免疫一.感染（infection）是病原體與人體之間相互作用的過程。機會性感染（opportunisticinfection）當某些因素導致宿主的免疫功能受損或機械損傷使寄生物離開固有的寄生位置而到達不習慣的寄生部位，平衡不復存在而引起宿主的損害則產(chǎn)生機會性感染。首發(fā)感染（primaryinfection）人體初次被某種病原體感染。重復感染（reinfection）人體在被某種病原體感染的基礎上再次被同一種病原體感染?；旌细腥荆╟oinfection）人體同時被兩種或兩種以上的病原體感染。重疊感染（superinfection）人體于某種病原體感染的基礎上再被別的病原體感染。繼發(fā)性感染（secondaryinfection）在重疊感染中，發(fā)生于原發(fā)感染后的其他病原體感染。二.感染過程的表現(xiàn)：1.病原體被清除：非特異性免疫和特異性免疫2.隱性感染（covertinfection）：又稱亞臨床感染。是指病原體侵入人體后，僅誘導機體產(chǎn)生特異性免疫應答，而不引起或只引起輕微的組織損傷，因而在臨床上不顯出任何癥狀、體征，甚至生化改變，只能通過免疫學檢查才能發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)病原體感染都以隱性感染為主。結局：大多數(shù)獲特異性免疫，病原體被清除；少數(shù)人轉變?yōu)闊o癥狀攜帶者，病原體持續(xù)存在于體內(nèi)。3.顯性感染（overtinfection）：又稱臨床感染。是指病原體侵入人體后，不但誘導機體發(fā)生免疫應答，而且通過病原體本身的作用或機體的變態(tài)反應，而導致組織損傷，引起病理改變和臨床表現(xiàn)。結局：病原體被清除，感染者獲較為穩(wěn)固的免疫力；免疫力不牢固，再受感染而發(fā)??；小部分成為慢性病原攜帶者。4.病原攜帶狀態(tài)（carrierstate）：無明顯臨床癥狀而攜帶病原體。按病原體種類分：帶病毒者，帶菌者，帶蟲者按發(fā)生和持續(xù)時間長短分：潛伏期攜帶者，恢復期攜帶者，慢性攜帶者按攜帶持續(xù)時間分：急性攜帶者（<3months），慢性攜帶者(>3months)5.潛伏性感染（latentinfection）病原體感染人體后寄生于某些部位，由于機體免疫功能足以將病原體局限化而不引起顯性感染，但又不足以將病原體清除時，病原體便可以長期潛伏起來，待機體免疫功能下降時，則可引起顯性感染。在此期間，病原體一般不排出體外（系非感染源，不同于病原攜帶狀態(tài)）。~~~ ~~注意：1）隱性感染最常見，病原攜帶狀態(tài)次之，顯性感染所占比重最低2）上述五種表現(xiàn)形式在一定條件下可相互轉變。三.感染過程中病原體的作用：1．侵襲力(invasiveness):是指病原體侵入機體并在機體內(nèi)生長、繁殖的能力。2．毒力（virulence）：內(nèi)外毒素和其他毒力因子。3．數(shù)量(quantity)：同一種傳染病中，入侵病原體的數(shù)量一般與致病能力成正比。4．變異性(variability)：（1)境、藥物、遺傳等因素（人工培育多次傳代使病原體的致病力減弱；在宿主之間反復傳播可使致病力增強（2)原體的抗原變異可逃逸機體的特異性免疫作用而繼續(xù)引起疾病四.感染過程中免疫應答的作用：1.有利于機體抵抗病原體入侵與破壞的保護性免疫應答（1）非特異性免疫：a.天然屏障b.吞噬作用c.體液因子（2）特異性免疫:a.細胞免疫b.體液免疫2.促進組織損傷和病理改變的變態(tài)反應：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（免疫復合物型）、Ⅳ（細胞介導型）四型超敏反應，后二者最常見。傳染病的發(fā)病機制五.傳染病的發(fā)生與發(fā)展：具有疾病發(fā)展的階段性（入侵門戶、機體內(nèi)定位、排出途徑）六.組織損傷的發(fā)生機制：直接侵犯、毒素作用、免疫機制七.重要的病理生理變化：發(fā)熱、代謝改變、內(nèi)分泌改變傳染病的流行過程及影響因素八.流行過程的基本條件：1.傳染源(sourceofinfection)：是指病原體已在體內(nèi)生長、繁殖并能將其排出體外的人和動物。（1）患者（2）隱性感染者（3）病原攜帶者（4）受感染的動物2.傳播途徑(routeoftransmission)：病原體離開傳染源到達另一個易感者的途徑。（1）呼吸道傳播（2)消化道傳播（3）接觸傳播（4）蟲媒傳播（5）血液、體液傳播3.人群易感性：對某種傳染病缺乏特異性免疫力的人稱為易感者(susceptibleperson)，他們對病原體都具有易感性(susceptibility)。當易感者在某一特定人群中的比例達到一定水平，若又有傳染源和合適的傳播途徑時，則很容易發(fā)生該傳染病流行。~~~ ~~傳染病的周期性(periodicity)：某些病后免疫力很鞏固的傳染病，經(jīng)過一次流行之后，需待幾年當易感者比例再次上升到一定水平時，才會發(fā)生另一次流行的現(xiàn)象。九.影響流行過程的因素：1.自然因素：地理、氣象、生態(tài)等。自然疫源性疾?。耗承┳匀簧鷳B(tài)環(huán)境為傳染病在野生動物之間的傳播創(chuàng)造良好條件，人類進入這些地區(qū)時亦可受感染，又稱為人獸共患病(zoonosis)。2.社會因素：社會制度、經(jīng)濟狀況、生活條件、文化水平等。傳染病的特征十.基本特征：1.有病原體（Pathogen）2.有傳染性（infectivity）這是傳染病與其他感染性疾病的主要區(qū)別。3.有流行病學特征（epidemiologicfeature）(1）散發(fā)性發(fā)?。╯poradicoccurrence）：某傳染病在某地區(qū)近幾年來發(fā)病的一般水平。(2）流行（epidemic）：當某傳染病在某地的發(fā)病率顯著高于近年來的一般水平時稱為流行。(3)大流行(pandemic)：若某傳染病的流行范圍甚廣，超出國界或洲界時稱為大流行。(4)暴發(fā)流行（epidemicoutbreak）：傳染病病例發(fā)病時間的分布高度集中于一個短時間之內(nèi)者。4.有感染后免疫（postinfectionimmunity）：免疫功能正常的人體經(jīng)顯性或隱性感染某種病原體后，都能產(chǎn)生針對該病原體及其產(chǎn)物（如毒素）的特異性免疫。十一.臨床特點：1.病程發(fā)展的階段性：(1)潛伏期（incubationperiod）：從病原體侵入人體起，至開始出現(xiàn)臨床癥狀為止的時期，相當于病原體在體內(nèi)繁殖、轉移、定位、引起組織損傷和功能改變導致臨床癥狀出現(xiàn)之前的整個過程。(2)前驅期（prodromalperiod）：從起病至臨床癥狀明顯開始的時期，通常是非特異性的。(3)癥狀明顯期（periodofapparentmanifestation）:在此期間該傳染病所特有的癥狀和體征都通常獲得充分表現(xiàn)。(4)恢復期（convalescentperiod）：當機體的免疫力增長至一定程度，體內(nèi)的病理生理過程基本終止，患者的癥狀體征基本消失。在此期間體內(nèi)可能還有殘余的病理改變或生化改變。再燃（recrudescence）：當傳染病患者的臨床癥狀和體征逐漸減輕，但體溫尚未完全恢復正常的緩解階段，由于潛伏于血液或組織中的病原體再度繁殖，使體溫再次升高，初發(fā)病的癥狀與體征再度出現(xiàn)的情形。復發(fā)（relapse）：指當患者進入恢復期后，已穩(wěn)定退熱一段時間，由于體內(nèi)殘存的病原體再度繁殖而使臨床表現(xiàn)再度出現(xiàn)的情形。~~~ ~~后遺癥（sequela）：指某些傳染病的患者在恢復期結束后，某些器官功能長期都未能恢復正常的情形。多見于以中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)橹鞯膫魅静　?.常見的癥狀和體征：(1)發(fā)熱（三個階段：體溫上升期、極期、體溫下降期）（五種熱型：稽留熱、弛張熱、減息熱、回歸熱、不規(guī)則熱）(2)發(fā)疹：許多傳染病在發(fā)熱的同時伴有發(fā)疹，稱為發(fā)疹性傳染病。皮疹分為外疹和內(nèi)疹即粘膜疹（疹子出現(xiàn)的時間和先后次序：水痘風疹第1天，猩紅麻疹次第連（2、3日），斑疹傷寒第5日，傷寒再接第6天）。形態(tài)包括斑丘疹、出血疹、皰疹、蕁麻疹(3)毒血癥狀：病原體的各種代謝產(chǎn)物，包括細菌毒素在內(nèi)，可引起除發(fā)熱以外的多種癥狀。(4)單核-吞噬細胞系統(tǒng)反應：充血、增生，肝脾淋巴結腫大3.臨床類型：急性、亞急性、慢性型輕型、典型（中型、普通型）、重型、暴發(fā)型傳染病的診斷(一).臨床資料(二).流行病學資料(三).實驗室及其他檢查資料1.一般實驗室檢查2.病原學檢查3.特異性抗體檢測4.其他檢查：內(nèi)鏡、影像學檢查、活體組織檢查傳染病的治療(一).治療原則：堅持綜合治療的原則即治療、護理、隔離與消毒并重，一般治療、對癥治療與病原治療并重的原則(二).治療方法：1.一般治療及支持治療2.病原治療3.對癥治療4.康復治療5.中醫(yī)中藥治療傳染病的預防(一).管理傳染源。(二).切斷傳播途徑。(三).提高人群免疫力。傳染病的危重癥重型肝炎肝性腦病上消化道出血肝腎綜合征流行性乙型腦炎流行性腦脊髓膜炎（抗菌素的適量應用）腎綜合征出血熱（少尿期）麻疹合并腦炎~~~ ~~感染性休克（擴容、糾酸、維持水電解質平衡）中毒性菌痢細菌性痢疾概述：由志賀氏菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病，由消化道傳播；衛(wèi)生條件差的地區(qū)夏秋季多發(fā)。主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液血膿便伴里急后重，可伴有發(fā)燒；全身中毒癥狀。重者出現(xiàn)感染性休克，中毒性腦病。可多次感染，多次發(fā)病。病機：乙狀結腸和直腸黏膜的炎癥反應和固有層小血管循環(huán)障礙致炎癥、壞死和潰瘍。一、病原學：1．一般特征：屬于腸桿菌科志賀氏菌屬、革蘭氏染色陰性無鞭毛桿菌。2．志賀氏菌屬的分型：按O抗原結構及生化反應（甘露醇）分：4群47型。各群、型之間無交叉免疫。3．流行趨勢：B群福氏菌是我國主要流行菌群。4．致病因素：(1)對腸粘膜的吸附及侵襲力；(2)內(nèi)毒素及外毒素；致病性：痢疾志賀菌-重；福氏志賀菌-慢性；宋內(nèi)氏志賀菌-輕。5．抵抗力：各型痢疾桿菌在外界生存能力均較強：宋內(nèi)氏<福氏<鮑氏<志賀氏二、流行病學：二、流行病學1．傳染源：病人及帶菌者。2.傳播途徑：消化道傳播。3.易感性：普遍易感，病后免疫短暫而不穩(wěn)定，各群型之間無交叉免疫。4.流行特征：季節(jié)—夏秋季；年齡—兒童多。三、發(fā)病機理：發(fā)病機制1、細菌入侵后的致病因素：⑴痢疾桿菌因素①數(shù)量若105，75%發(fā)??；若180，22%發(fā)?、谥虏×Χ舅兀▋?nèi)、外毒素），吸附及侵襲力⑵人體抵抗力胃酸，正常菌群及分泌型IgA2、痢疾桿菌致病機制：痢疾桿菌胃細菌被清除（胃酸分泌正常，細菌數(shù)量少）~~~ ~~結腸不引起發(fā)?。ㄕ＞旱霓卓棺饔煤头置谛虸gA的作用）結腸粘膜固有層粘膜炎癥及局部微循環(huán)痙攣3、中毒性菌痢的發(fā)病機理：①內(nèi)毒素血癥----發(fā)熱、休克②粘膜炎癥及局部循環(huán)障礙而形成潰瘍----腹痛、膿血便血管壁損傷內(nèi)毒素血癥特異性體質兒茶酚胺等DIC全身微血管痙攣心肌損害組織缺血、缺氧血壓下降腦水腫4、病理改變（Pathologicchanges）①急性部位：乙狀結腸、直腸病變：彌漫性炎癥淺表潰瘍②慢性部位：乙狀結腸、直腸病變：水腫增厚息肉樣增生③中毒型腸道：病變輕全身：多器官血管痙攣實質細胞水腫四、臨床表現(xiàn):潛伏期：1—2日（數(shù)小時～1周）1、普通型（典型菌痢）：①起病急，高燒可伴寒戰(zhàn)；②全身中毒癥狀：頭痛、乏力。食欲減退等；③腸道表現(xiàn)：~~~ ~~癥狀：腹痛、腹瀉及里急后重。大便每日十余次或數(shù)十次，量少，始為稀水便，后呈粘液膿血便。重者（老幼患者）可有脫水及電解質紊亂。體征：左下腹壓痛及腸鳴音亢進。④病程：1～2周。⑤演變：少數(shù)可轉為慢性。2、輕型（非典型型）：①全身中毒癥狀輕；②腸道癥狀輕，腹瀉每日數(shù)次，大便有粘液而無膿血便，腹痛及里急后重輕。③病程數(shù)日—１周；④可轉為慢性。3、中毒型：①發(fā)生年齡：2～7歲體質較好的兒童②起病急驟；③嚴重中毒癥狀：高燒、抽風、昏迷、循環(huán)衰竭和呼吸衰竭④腸道癥狀：較輕甚至開始無腸道癥狀⑴休克型：最常見主要表現(xiàn)：感染性休克。早期：微循環(huán)痙攣為主。面色蒼白，四肢厥冷及紫紺，血壓正?；蚱停}壓變小。晚期：微循環(huán)淤血和缺氧，四肢發(fā)紺，皮膚花斑，血壓下降或測不出，少尿、無尿，意識障礙。⑵腦型：主要表現(xiàn)：嚴重腦癥狀。原因：腦血管痙攣引起腦缺血、缺氧、腦水腫及顱內(nèi)壓升高，嚴重者出現(xiàn)腦疝。表現(xiàn)：煩躁不安，嗜睡、昏迷及抽搐，瞳孔大小不等，呼吸衰竭。⑶混合型：具有以上兩型表現(xiàn)；死亡率最高。4、慢性菌痢定義：急性菌痢反復發(fā)作或遷延不愈病程超過2月以上者為慢性菌痢。原因：①未及時診斷及徹底治療②耐藥菌株感染③全身疾病影響④腸道疾病影響分型：①慢性遷延性：長期反復腹痛，腹瀉,黏液膿血便。伴乏力，營養(yǎng)不良及貧血。②急性發(fā)作型:有急性菌痢史；有進食生冷食物。勞累或受涼誘因；腹痛，腹瀉膿血便,毒血癥狀不明顯。~~~ ~~③慢性隱匿型:一年內(nèi)有急性菌痢史；臨床無明顯癥狀；大便培養(yǎng)陽性；腸鏡檢查有變化。五、實驗室檢查：五、實驗室檢查1、血常規(guī)：急性：WBC（10～20）×109/L，慢性：貧血2、糞常規(guī)：粘液膿血便，有大量膿球，WBC、RBC、可見巨噬細胞。3、病原學檢查：糞便培養(yǎng)六、并發(fā)癥：六、并發(fā)癥1、志賀氏菌敗血癥特點：①多發(fā)生于兒童；②主要為福氏志賀氏菌；③臨床癥狀重；可有MOF；④死因：感染性休克，溶血性尿毒綜合征⑤確診：血培養(yǎng)。2、關節(jié)炎為變態(tài)反應所致。七、診斷：七、診斷1、臨床診斷：⑴流行病學史⑵各型菌痢的臨床表現(xiàn)⑶實驗室檢查2、確診：細菌學檢查。八、鑒別診斷：（一）急性菌痢的鑒別診斷1、急性菌痢與阿米巴痢疾的鑒別點鑒別要點阿米巴痢疾細菌性痢疾流行病學散發(fā)可流行全身癥狀輕較重腹痛、腹瀉輕、每日10余次較重、頻數(shù)里急后重輕明顯腹部壓痛右下腹為主左下腹為主糞便肉眼觀~~~ ~~糞質多、惡臭、糞質少、粘液膿暗紅色果醬樣血便、血色鮮紅糞便鏡檢紅細胞粘集成串有膿球成堆膿球紅細胞有滋養(yǎng)體。分散有巨噬細胞糞便培養(yǎng)溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體痢疾桿菌腸鏡檢查散在潰瘍，邊緣隆起、腸粘膜充血，水腫充血、潰瘍間粘膜正常淺表潰瘍2、細菌性食物中毒①特殊進食史：集體進食、集體發(fā)??；②常見菌：沙門氏菌、變形桿菌、大腸桿菌、金葡菌。③急性胃腸炎表現(xiàn)，嘔吐重，腹痛，無里急后重。④大便檢出同一細菌。3、急性壞死性出血性腸炎①多見于兒童，夏秋季。②發(fā)燒、毒血癥較重。③以便血為主，早期為鮮紅色，以后為暗紅色。（二）慢性菌痢的鑒別診斷1、結腸或直腸腫瘤2、潰瘍性結腸炎3、慢性血吸蟲?。ㄈ┲卸拘途〉蔫b別診斷1、休克型應與其它感染性休克鑒別2、腦型應與乙型腦炎區(qū)別九、治療:(一)九、治療急性菌痢1、一般治療：包括隔離，飲食及水電解質平衡。2、病原治療：①喹諾酮類②磺胺類③其它3、對癥治療：對高熱腹痛及嚴重毒血癥做相應處理。(二)慢性痢疾1、全身治療：2、病原治療：~~~ ~~①通過藥敏實驗選擇有效抗生素②聯(lián)合兩種以上抗生素③保留灌腸3、對癥治療：(三)中毒型痢疾1、一般治療：除按急性菌痢處理外，加強護理，密切觀察BP、R、P意識及瞳孔變化。2、病原治療：選擇有效抗生素靜脈用藥。3、對癥治療：（1）降溫鎮(zhèn)靜（2）抗休克①擴充血容量及糾正酸中毒低右500ml、（10-15ml/kg）平衡鹽液500ml、（10-15ml/kg）5%碳酸氫納250ml、（3-5ml/kg）②血管活性藥物：藥物山莨菪堿劑量成人10—60mg/次兒童1—2mg/kg/次用法反復（10～15分）靜脈注射；指征面色紅潤，四肢變暖；心率加快，血壓回升；瞳孔擴大。升壓藥只有在上述方法無效時使用。③保護重要臟器功能④皮質激素的應用（3）腦水腫及呼吸衰竭的防治：①腦水腫的處理②血管活性藥物及皮質激素的應用③呼吸衰竭的處理十、預防：采用以切斷傳播途徑為主的綜合措施。傷寒名解~~~ ~~1.傷寒（Typhoidfever）是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀與消化道癥狀、相對緩脈、玫瑰疹、肝腫大和白細胞減少等。有時可出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥。2.慢性帶菌者：排菌期限超過3個月者。3.復發(fā)：癥狀消失后1~2周再次發(fā)作，臨床表現(xiàn)與初次發(fā)作相似，血培養(yǎng)又轉為陽性。4.再燃：病后2~3周體溫開始下降，尚未達正常時又再上升。再發(fā)熱期間血培養(yǎng)可為陽性，此時癥狀再次加劇，可能與菌血癥未被控制有關。5.肥達試驗（widaltest）：傷寒血清凝集反應，應用傷寒沙門菌O與H抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原共5種抗原，檢測患者血清中的相應抗體，對傷寒、副傷寒有輔助診斷價值。一、病原學:傷寒桿菌，革蘭陰性，沙門菌屬D組，具有菌體細胞壁脂多糖抗原（O抗原）和鞭毛抗原（H抗原）。對寒冷、干燥的抵抗力較強，可在干燥的污物、水和食物中存活2-3周。病理特征為全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的增生性反應，主要以小腸孤立淋巴結及幾何淋巴結增生壞死顯著。二、流行病學:1、傳播途徑：糞口途徑。水源污染為主要途徑，可引起暴發(fā)流行。2、流行特征：夏秋季多見，學齡兒童和青少年易患。三、發(fā)病機制和病理改變:傷寒桿菌內(nèi)毒素是重要的致病因素。持續(xù)發(fā)熱是由病灶中的巨噬細胞和中性粒細胞釋放內(nèi)源性致熱源所致。四、臨床表現(xiàn):典型傷寒病程4-5周1、初期（第1周）發(fā)熱，3-7天后達高峰，伴有乏力、納差、惡心等。2、極期（第2-3周）（1）發(fā)熱：主要熱型為高熱、稽留熱，少數(shù)為張弛熱、不規(guī)則熱型。（2）神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀：表情淡漠，反應遲鈍，耳鳴耳聾，重者嗜睡譫妄，頸項強直，昏迷。（3）相對緩脈（4）玫瑰疹主分布在胸、腹及背部（5）消化系統(tǒng)癥狀：腹脹，便秘多見，右下腹有深壓痛。（6）肝脾腫大，出血，腸穿孔常在本期出現(xiàn)。~~~ ~~3、緩解期（第4周）：體溫出現(xiàn)波動開始下降，食欲好轉、腹脹漸漸消失，但是伴有并發(fā)癥。4、恢復期（第5周）：體溫正常，癥狀消失。一般在1個月左右完全康復。五、實驗室檢查:1細菌學檢查血培養(yǎng)——確診的依據(jù)。病程在1~2周的性率為80~90%。2血清學檢查（1）肥達反應o抗體的凝集效價5在1/80、H抗體在1/160以上，可確認為陽性。八、治療:病原療：喹諾酮類藥物首選。流行性腦脊髓膜炎名解：流腦是由腦膜炎奈瑟氏菌（腦膜炎雙球菌）經(jīng)呼吸道傳播的一種急性化膿性腦膜炎，主要表現(xiàn)為突然高熱、劇烈頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點及腦膜刺激癥狀，部分可有敗血癥休克和腦實質損害。本病冬春季多發(fā)，兒童多見。一、病原學：腦膜炎球菌或稱奈瑟氏菌，G陰性，體是唯一天然宿主；專性需氧，血液和巧克力培養(yǎng)基在5%~10%的co2濃度下生長旺盛。立即送檢或在床旁直接接種。病力：內(nèi)毒素、自溶酶。二、流行病學1、傳染源：菌者，是主要傳染源，A群為主，非流行期間以B群多見。3、易感人群：6月～14歲發(fā)病高4、流行特征：春冬季節(jié)。四、病理：1、敗血癥：主要為血管內(nèi)皮損傷：血管壁炎癥、壞死,血管內(nèi)血栓形成，血管周圍出血導致皮膚及內(nèi)臟出血。2、腦膜炎：主要病變部位在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜。表現(xiàn)為腦膜血管充血、出血、滲出，大量纖維蛋白及血漿外滲、中性粒細胞浸潤，導致腦脊液化膿性改變。五、臨床表現(xiàn)：潛伏期：1～10天，平均2～3天。普通型：~~~ ~~1、上呼吸道感染期：部分有地低熱、咳嗽、眼痛等感癥狀。2、敗血癥期：（1）發(fā)熱及全身中毒癥狀。（2）皮膚粘膜瘀點瘀斑70～90%。（3）脾大。3、腦膜炎期：此期多與敗血癥期同時存在（1）發(fā)熱及全身中毒癥狀加重。（2）皮膚粘膜瘀點及瘀斑。（3）顱壓升高表現(xiàn)。（4）腦膜刺激癥狀。（5）意識障礙及抽風等表現(xiàn)。（6）口唇皰疹。4、恢復期：體溫降至正常，各種癥狀消失，皮膚瘀點大部分被吸收。六、實驗室檢查：1、血象：WBC白細胞升高，中性粒細胞明顯著增多。2、腦脊液檢查：壓力升高;外觀混濁;白細胞升高明顯，以中性粒細胞為主;蛋白質含量升高，糖及氯化物明顯減低。3、細菌學檢查：血及腦脊液細菌培養(yǎng)陽性對臨床確診有重要意義。十、治療：普通型：病原治療：在流腦應用抗生素時，既要考慮抗生素的敏感性，同時應考慮抗生素通過血腦屏障的能力。（1）青霉素：10～30%通過血腦屏障，故要求大劑量。目前無耐藥。（2）氯霉素：有良好的抗菌活性。易通過血腦屏障，達血濃度的30～50%。成人2～3g/日，兒童50mg/日，5～7日。副作用明顯，不首選。（3）頭孢類：抗菌作用強。易通過血腦屏障。副作用小。價格貴，費用高。（4）磺胺類：SD、SMZ抗菌作用強，但已有耐藥。易通過血腦屏障，50～70%。作用有血液、腎損害及過敏。病毒性肝炎~~~ ~~概述：　　病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病。按病原學分類，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各種病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝大為主，部分病例可有黃疸。甲、戊型經(jīng)糞口途徑傳播，表現(xiàn)為急性肝炎；乙型、丙型、丁型主要經(jīng)胃腸外途徑傳播，大部分患者呈慢性感染，并可發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌。一、病原學：１．HAV：無包膜，基因組為單股RNA，能感染人的血清型僅一個，對外界抵抗力較強，但對福爾馬林、氯等消毒劑及紫外線敏感。２．HBV：感染者血清中存在三種形式的顆粒——1）大球形顆粒：又名Dane顆粒，為完整的HBV顆粒，含環(huán)狀雙股DNA、HBsAg、DNA聚合酶、核心蛋白2）小球形顆粒3)絲狀或核狀顆粒。后二者僅由HBsAg構成。血清中一般以2）最多，1）最少。HBV基因組中有四個開放讀框（ORF）分別位于長鏈。其中S區(qū)編碼前S1蛋白（PreS1），前S2蛋白（PreS2）及HBsAg；C區(qū)由前C基因和C基因組成，前C基因編碼HBeAg，C基因編碼HBcAg；P區(qū)最長，編碼逆轉錄酶/DNA聚合酶、RNA酶H等多種功能蛋白以參與HBV的復制；X區(qū)編碼X蛋白，即HBxAg,可能反式激活多種調控基因，參與原發(fā)性肝細胞癌的發(fā)生。注意：HBV基因組易突變，S基因突變可引起HBsAg亞型改變及HBsAg陰性的乙型肝炎，前C區(qū)變異可引起HBeAg陰性、抗HBe陽性的乙型肝炎，C區(qū)突變可致抗HBc陰性的乙型肝炎，P區(qū)突變可導致復制缺陷或復制水平的降低。結果：影響血清學指標的檢測，疫苗接種失敗，肝炎慢性化，重型肝炎，HCC的發(fā)生等?！　BV抵抗力很強，對0.2%新潔爾滅及0.5%過氧乙酸敏感。3．HCV：對有機溶劑敏感?；蚪M為單股正鏈RNA，編碼區(qū)由5‘端依次為核心蛋白區(qū)（C），包膜蛋白區(qū)（E1，E2/NS1），非結構蛋白區(qū)（NS2，NS3，NS4，NS5）。其具有顯著的異質性，E2/NS1區(qū)的變異度最大，此區(qū)含有兩個高變區(qū)（HVR1/HVR2）。同一病例存在準種特性（Quasispecies），即體內(nèi)的HCV是由一系列不同的但緊密相關的基因群體組成，在群體中有優(yōu)勢株和非優(yōu)勢株。4．HDV：是一種缺陷病毒，復制需要HBV輔佐，以提供HBsAg作為外殼?；蚪M為單股負鏈RNA。HDVAg為唯一抗原成分，僅有一個血清型。5．HEV：無包膜，基因組為單股正鏈RNA，在堿性條件下穩(wěn)定。6．其他：GBV—C/HGV，TTV等。二、流行病學~~~ ~~甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝傳染源急性期患者和急慢性患者和病急慢性患者和病急慢性患者和急性期患者和亞臨床感染者毒攜帶者毒攜帶者病毒攜帶者亞臨床感染者傳播途徑糞口途徑母嬰、血液體液、同乙肝，但較局限同乙肝，與其同同甲肝，糞便污染性接觸傳播輸血及血制品等途徑時或重疊感染水源引起暴發(fā)流行易感人群抗HAV陰性者抗HBs陰性者人群普遍易感，感染普遍易感未感染者易感，成年多為隱性感染嬰幼兒最危險后無保護性免疫多發(fā)生顯性感染可產(chǎn)生持久免疫流行特征有地區(qū)差異，與年西南地區(qū)發(fā)病率原慢性HBV感染者、晚齡、性別、家族有關較高期妊娠感染HEV病死率高三、發(fā)病機制與病理改變：（一）發(fā)病機制：１．甲肝：感染早期細胞免疫其主要作用，后期體液免疫亦參與其中。２．乙肝：肝細胞病變主要由細胞免疫所致。靶抗原主要是HBcAg，效應細胞主要是特異性細胞毒性T淋巴細胞。機體免疫反應不同，導致臨床表現(xiàn)各異：（1）機體處于免疫耐受狀態(tài)，多成為無癥狀攜帶者（2）機體免疫功能正常時，多表現(xiàn)為急性肝炎經(jīng)過（3）機體免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反應產(chǎn)生、HBV基因突變逃避免疫清除等情況下，可導致慢性肝炎（4）機體處于超敏反應，導致肝細胞大片壞死，發(fā)生重型肝炎３．丙肝：肝細胞損傷機制（1）HCV直接殺傷作用（2）宿主免疫因素（3)自身免疫（4）細胞凋亡HCV感染慢性化的機制（1）HCV的高度變異性（2）HCV對肝外細胞的泛嗜性（3）HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，機體免疫應答水平低下，造成病毒持續(xù)感染4．丁肝：HDV復制效率高，抗原性較強，宿主免疫反應參加了肝細胞的損傷?！　?．戊肝：細胞免疫為引起肝細胞損傷的主要原因。(二）病理改變：1．基本病變：肝細胞變性（氣球樣變、嗜酸性變）壞死（單細胞壞死、點狀壞死、灶狀壞死、碎屑狀壞死、橋接壞死、融合壞死），同時伴有不同程度的炎癥細胞（主要為CD4+、CD8+~~~ ~~T淋巴細胞）浸潤，間質增生（Kupffer細胞、間葉細胞和纖維母細胞，細胞外基質增多和纖維化）和肝細胞再生（網(wǎng)狀支架塌陷時，再生的肝細胞可排列成結節(jié)狀，導致肝小葉結構紊亂）　2．各臨床型肝炎的病理特點：（1）急性肝炎：肝臟腫大，肝細胞氣球樣變和嗜酸性變，形成點、灶狀壞死，匯管區(qū)炎癥細胞浸潤，壞死區(qū)肝細胞再生，網(wǎng)狀支架和膽小管結構正常。如有碎屑狀壞死則極可能轉為慢性。（2）慢性肝炎：病理診斷主要按炎癥活動度和纖維化程度進行分級（G）和分期（S），如下：炎癥活動度（G）纖維化程度（S）級匯管區(qū)及周圍小葉期纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點、灶狀壞死灶1匯管區(qū)、竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度碎屑狀壞死點灶狀壞死或嗜酸性小體2匯管區(qū)纖維間隔形成，保留小葉3中度碎屑狀壞死融合壞死或見橋接壞死3小葉結構紊亂，無肝硬化4中度碎屑狀壞死橋接壞死范圍廣，多小葉壞死4早期肝硬化炎癥活動度（G）纖維化（S）輕度慢性肝炎1~20~2中度慢性肝炎31~3重度慢性肝炎42~4（3）重型肝炎：　　a.急性重型肝炎：壞死肝細胞占2/3以上，肉眼觀肝體積明顯縮小，壞死區(qū)充滿大量紅細胞而呈紅色，殘余肝組織淤膽而呈黃綠色，故稱紅色或黃色肝萎縮。　　b.亞急性重型肝炎：肝細胞亞大塊壞死，面積小于1/2。肝小葉周邊可見肝細胞再生伴小膽管增生，肉眼見肝臟表面大小不等的小結節(jié)?！　.慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病變的背景上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，可見橋接及碎屑狀壞死。（4）肝炎肝硬化：①活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，假小葉邊界不清。②靜止性肝硬化：肝硬化結節(jié)內(nèi)炎癥輕，假小葉邊界清楚。（5）其他：慢性無癥狀攜帶者；淤膽型肝炎—毛細膽管內(nèi)膽栓+肝細胞內(nèi)膽色素潴留+急性肝炎四、臨床表現(xiàn)：(一）分型：急性肝炎（急性無黃疸型和急性黃疸型肝炎），慢性肝炎（輕、中、重三度），重型肝炎（急性、亞急性、慢性三型），淤膽型肝炎，肝炎肝硬化。(二）潛伏期：甲肝2~6周，平均4周。乙肝1~6月，平均3個月。丙肝2周~6月，平均40日。丁肝4~20周。戊肝2~9周，平均6周。~~~ ~~(三）臨床經(jīng)過：1.急性肝炎：（1）急性黃疸型肝炎：2~4個月　　黃疸前期（5~7天）：甲、戊型起病較急，其余各型起病相對較緩。全身中毒癥狀；消化道癥狀；尿色加深變黃，可呈濃茶色；血清ALT升高?！　↑S疸期（2~6周）：全身癥狀、消化道癥狀均好轉；尿色加深，皮膚及鞏膜出現(xiàn)黃疸；肝大，肝功能檢查明顯異?；謴推冢?周~4個月）：癥狀逐漸消失，尿色變淡，黃疸消退，肝、脾回縮，肝功能恢復正常。(2)急性無黃疸型肝炎：3個月以內(nèi)。無黃疸，其他臨床表現(xiàn)相似于黃疸型，但起病較緩慢，癥狀較輕，主要表現(xiàn)全身乏力，食欲下降，惡心，腹脹，肝區(qū)痛，肝大，有輕壓痛及叩痛等?！　?．慢性肝炎：急性病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，而因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者。發(fā)病日期不明確或雖無肝炎病史，但根據(jù)相關檢查綜合分析符合慢性肝炎表現(xiàn)者?！?1）輕度：病情較輕，肝功能指標僅一項或兩項輕度異常?！?2）中度：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間?！?3）重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝硬化的表現(xiàn)。凡A≤32g/L，Bil＞正常上限的5倍，PTA60%~40%，CHE＜4500U/L，四項中有一項者，可診斷為重度慢性肝炎?！　?．重型肝炎：最嚴重的一種類型，所有肝炎病毒均可引起，但甲型、丙型少見。(1）急性重型肝炎：又稱暴發(fā)型肝炎，2周內(nèi)出現(xiàn)肝功衰竭，嚴重消化道癥狀，迅速出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，肝性腦?、蚨纫陨?，黃疸急劇加深，肝濁音界進行性縮小，有出血傾向，凝血酶原時間明顯延長，活動度PTA＜40%(2）亞急性重型肝炎：又稱亞急性肝壞死，以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)肝衰，極度乏力，食欲缺乏，頻繁嘔吐，腹水征（+），黃疸進行性加深，膽紅素每天上升≥17.1umol/L或大于正常值10倍，肝性腦?、蚨纫陨?，有明顯出血傾向，凝血酶原時間明顯延長，活動度PTA＜40%，晚期可有難治性并發(fā)癥(3）慢性重型肝炎:臨床表現(xiàn)同亞急性，但有以下發(fā)病基礎：a．慢性肝炎或肝硬化病史b．慢性HBV攜帶病史c．無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征、影像學改變及生化檢測改變ｄ．肝穿刺檢查支持慢性肝炎ｅ．慢性乙型或丙型肝炎、或慢性HBsAg攜帶者重疊其他肝炎病毒感染~~~ ~~４．淤膽型肝炎：以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)，又稱為毛細膽管炎型肝炎。自覺癥狀較輕，黃疸較深，有皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清膽紅素升高以直接膽紅素為主，PTA＞60%，r-GT，ALP，TBA（總膽汁酸），CHO（膽固醇）等升高?！　。担窝赘斡不焊鶕?jù)肝炎情況分為活動性與靜止性兩型，前者有慢性肝炎活動的表現(xiàn)和門脈高壓征表現(xiàn)，后者則無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無?！　「鶕?jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為代償性肝硬化（早期肝硬化，屬Child—PughA級，可有門脈高壓征，但無腹水、肝性腦病或上消化道大出血）和失代償性肝硬化（中晚期肝硬化，屬Child—PughB、C級，由明顯肝功能異常及失代償征象）五、實驗室檢查：（一）肝功能檢查：1、血清丙胺酸轉氨酶（ALT）測定：ALT（GPT）最常用，是肝細胞非特異性損傷的指標。急、慢性肝炎時ALT均升高，重型肝炎時若黃疸迅速加深而ALT反而下降，則表明肝細胞大量壞死，稱為膽—酶分離。2、天門冬氨酸轉氨酶（AST）測定：AST（GOT）測定意義同ALT，但特異性較ALT低。肝細胞大量壞死時AST升高明顯。3、γ谷氨酸轉肽酶（γ-GT）和堿性磷酸酶（ALP）測定：急、慢性肝炎時均升高，如升高幅度超過正常值4～5倍以上時，應高度懷疑肝外梗阻性黃疸，有鑒別診斷意義。4、血清白球比例測定：白/球（A/G）正常比值1.5～2.5:1，如A/G比例降低或倒置有助于慢性活動性肝炎及肝硬化的診斷，反映肝功能的顯著下降。5、血、尿膽紅素測定：　6、凝血酶原時間（PT）測定：PT為肝損害的敏感指標，凝血酶原主要由肝臟合成，肝病時PT長短與肝損害程度成正比。PT延長1倍以上或其活動度PTA＜40%時提示肝損害嚴重。（PTA=對照PT-（對照×0.6）/病人PT-（對照×0.6）×100%）7、膽固醇（Ch）測定：Ch在肝細胞微粒體內(nèi)合成，嚴重肝損害時Ch下降。如患者黃疸進行性加深，而Ch下降（膽—膽分離）表明肝細胞嚴重壞死?！耙桓呷汀爆F(xiàn)象（TBIL↑，PTA、Ch、ALT↓）是重癥肝炎的實驗室指標，也是重肝發(fā)展至晚期及預后不良的征兆。8、血氨測定：肝性腦病時升高。~~~ ~~（二）病毒標志物檢測：1、甲型肝炎：抗HAV-IgM現(xiàn)癥感染?？笻AV-IgG既往感染，獲得免疫。HAV顆粒糞便中檢出。2、乙型肝炎：血清HBVM測定（三大抗原抗體測定）HBV-DNA定量血清及肝組織均可檢出。HBV-DNAP不常用。3、丙型肝炎：　　抗HCV-IgM急性期及慢性感染復制期　　　抗HCV-IgG非保護性抗體，長期存在　　HCV-RNA定量病毒復制指標，抗病毒藥物療效觀察。　　　肝組織HCAg免疫組化法。4、戊型肝炎：抗HEV-IgM和IgG近期感染指標。HEV顆粒糞便中發(fā)病2周內(nèi)檢出。5、丁型肝炎：血清HDAg急、慢性期均可檢出?？笻D-IgM急性早期、慢性感染HDV復制?？笻D-IgG慢性HDV感染持續(xù)升高?！　　BV+HDV（混合）抗HBc-IgM（+）。HBV+HDV（重疊）抗HD-IgM（+）。抗HBc-IgG（+）抗HBc-IgM（-）。肝組織HDAg免疫組化法。HDV-RNA分子生物學。（三）肝穿刺活檢：判定慢性肝炎病變程度，免疫組化查肝炎病毒型別。（四）超聲檢查：動態(tài)觀察肝、膽、胰、脾形態(tài)學變化。長期攜帶者應作為常規(guī)檢查以明確組織結構的變化。（五）其他檢查：~~~ ~~血、尿常規(guī)，AFP測定。六、診斷：（一）流行病資料：（二）臨床表現(xiàn)：（三）實驗室檢查：（生化及病原學檢測）（四）病理診斷：1、急性無黃疸型肝炎：(1)流行病資料：接觸史、注射史、血制品應用史、不潔飲食史。(2)癥狀：乏力、納差、惡心、厭油、腹脹。(3)體征：肝腫大、壓痛、肝區(qū)叩痛、患兒肝大明顯，脾大多見。(4)血清ALT活力增高。(5)病原學檢測陽性?！?、急性黃疸型肝炎：符合以上5條,血清膽紅素＞17.1umol/L或尿膽紅質陽性，并排除其他原因引起的黃疸?！　　　　　　　　　　　　?、慢性肝炎：(1)既往有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎超過半年。（2）目前仍有肝炎癥狀，體征及肝功能異常者。（3）發(fā)病日期不明或無肝炎史，但影像學或肝活檢符合慢性改變或癥狀、體征、化驗綜合分析也可作出相應診斷。（4）肝損害程度：輕度、中度、重度。4、重型肝炎：三型診斷按臨床表現(xiàn)部分所述內(nèi)容進行。5、淤膽型肝炎：6、肝炎肝硬化：七、鑒別診斷：（一）其他原因引起的黃疸：1、溶血性黃疸：2、肝外梗阻性黃疸：（二）其他原因引起的肝炎：1、非嗜肝病毒：EBV、CMV、腮腺炎病毒等。2、感染中毒性：3、藥物性：~~~ ~~4、酒精性：5、血吸蟲病性：6、肝豆狀核變性:八、預后：（一）急性肝炎：預后好，妊娠期合并戊肝病死率高，達20%左右。（二）慢性肝炎：乙肝10%，丙肝50%轉為慢性，部分可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌。（三）重癥肝炎：預后差，死亡率達70%以上，治療及時，并發(fā)癥少者相對較好。（四）淤膽型肝炎：急性預后好，慢性可導致膽汁性肝硬化。（五）肝炎肝硬化：預后差。九、治療：目前尚無特效治療方法。原則：休息、營養(yǎng)為主，輔以適當藥物，避免損肝誘因。（一）急性肝炎：　1、休息，臥床休息至病情緩解。2、飲食：清淡易消化食物為主。　3、藥物治療：(1)維生素類：維生素B6、C、E等。(2)保肝藥物：1～2種口服或肌注。（3）消化道癥狀重、嘔吐者可補充10%葡萄糖+VitC。（4）黃疸明顯、上升快，可靜點清開靈，茵梔黃注射液等。（5）有重肝傾向者及時按重肝治療方案進行?！?、抗病毒治療：適用于急性丙型肝炎患者，常用：α-干擾素300萬μ，隔日一次肌注，療程3～6月。同時合用利巴韋林800～1000mg/日，口服，療效可達70%左右。（二）慢性肝炎：1、休息：急性發(fā)作適當休息，好轉后動靜結合。2、飲食：高蛋白質、高維生素飲食，禁飲酒。3、改善肝功能：輕度：維生素類和一般保肝、降酶藥。中重度：加強保肝、支持治療（人血白蛋白、肝安等）。4、免疫調節(jié)治療：胸腺素、胸腺肽、香菇菌多糖片等?！?、抗病毒治療：適應癥相當首選干擾素，也可先用拉米夫定將病毒由高復制轉為低復制后再用干擾素抗病毒，抗纖維化，并輔以苦參素升白細胞及抗病毒。~~~ ~~（1）干擾素是目前治療乙、丙型肝炎最有效的抗病毒藥，能夠刺激單核巨噬系統(tǒng)產(chǎn)生防御性的細胞因子，提高機體免疫力從而保護肝臟抗纖維化，抗腫瘤。干擾素治療乙肝的指征：慢性病毒性肝炎及代償期肝硬化a、HBV復制：HBeAg、HBV-DNA（病毒定量﹤106拷貝/毫升）或抗HBc-IgM陽性。b、肝臟輕度炎癥活動，ALT升高不超過正常值上限的10倍即400單位/毫升，2---4倍效果最佳。干擾素治療丙肝的指征：a、血清HCV-RNA陽性或抗HCV陽性。b、ALT升高或肝穿活檢證實為慢性肝炎。干擾素的劑量和療程：a、劑量：3MU～6MU/次（HBV）。3MU/次（HCV）。b、用法及療程：3次/周，肌注，療程6月～1年（HBV）。6月～1年或更長，聯(lián)用利巴韋林800～1000mg日/次（HCV）。300萬單位---每日一次達一月后改為隔日一次共9個月500萬單位---每日一次達一月后改為隔日一次共4--6個月干擾素治療的禁忌癥：a、血清膽紅質升高＞2倍正常值上限34。2，轉氨酶超過正常值上限的10倍，病毒定量＞106拷貝/毫升。b、失代償期肝硬化。c、自身免疫性疾病：類風濕性關節(jié)炎等。d、有重要臟器病變（嚴重心、腎疾病、糖尿病、甲低或甲亢、神經(jīng)精神異常）。e、5-6歲兒童，肝功正常，即使病毒復制很高亦不選用　干擾素治療的副作用：a、治療初期上感樣癥狀。b、骨髓抑制。c、神經(jīng)精神癥狀。d、誘發(fā)自身免疫性疾病。e、皮疹、脫發(fā)等。停藥指征：連續(xù)使用三天不能控制的發(fā)熱、血白細胞﹤2-3×109　(2)核苷類藥物：a、拉米夫定（Lamivudine,3TC）：為核苷類似物，有較強的抑制HBV作用。主要通過抑制DNAP（聚合酶）及CCC—DNA（共價閉合環(huán)狀DNA）的合成（逆轉錄酶）而達到抑制HBV作用。~~~ ~~適應癥：HBV-DNA高復制狀態(tài)（病毒定量＞106拷貝/毫升）PCR擴增依次為105拷貝/毫升無癥狀的乙肝病毒攜帶者，高拷貝狀態(tài)代償期肝硬化伴或活動性病毒復制不宜用干擾素治療HBV-DNA前C區(qū)變異（HBeAg陰性HBeAb陽性）阻斷乙肝病毒的垂直傳播肝移植術后清除體內(nèi)殘存病毒HIV合并HBV感染者重型肝炎患者副作用：基因突變（20年后發(fā)生YMDD變異，即DNA聚合酶基因靠近YMDD序列附近發(fā)生突變）療效判斷：生化指標：轉氨酶兩次均復常病毒復制指標：HBV-DNA病毒定量＜105拷貝/毫升乙肝系列：HBeAg陰性HBeAb陽性組織學指標：肝炎炎癥及纖維化指標積分小于2分用法：100mg/日，療程1～4年用至HBeAg/抗HBe的血清轉換后才考慮停藥，長期使用可出現(xiàn)病毒變異（YMDD變異）和耐藥。b、其他：單磷酸阿糖腺苷、泛昔洛韋、阿地福韋等。（三）重型肝炎的治療：1、一般及支持治療：　(1)絕對臥床休息，加強護理，嚴觀病情。(2)低蛋白飲食。(3)保證充足熱量，維生素類，注意水電平衡，防低鉀、低血糖。(4)加強支持療法：人血白蛋白、新鮮血漿。　2、對癥治療：(1)防治出血。(2)防治肝性腦?。篴、降低血氨：乙酰谷酰胺。b、對抗假神經(jīng)介質：左旋多巴200～300mg/日，禁用B6c、維持氨基酸平衡：支鏈氨基酸，肝安注射液等。(3)防治繼發(fā)感染：選用適當抗生素。(4)防治肝腎綜合征：合理利尿，保證血容量充足。~~~ ~~(5)促進肝細胞再生：促肝細胞生長因子、胰高血糖素-胰島素療法。3、免疫調節(jié)治療：胸腺因子-α1。4、人工肝支持治療：5、肝移植：（四）淤膽性肝炎：保肝治療及應用皮質激素治療、利膽劑（思美泰）。（五）肝炎肝硬化：（六）慢性乙、丙型肝炎病毒攜帶者：十、預防：（一）控制傳染源：　1、隔離患者：2、管理病原攜帶者：（二）切斷傳播途徑：1、甲、戊肝：加強飲食及個人衛(wèi)生。2、乙、丙、丁肝：防止血液、體液傳播為重點，防止醫(yī)源性傳播。（三）保護易感人群：1、主動免疫：甲肝：甲型肝炎減毒活疫苗。乙肝：基因工程乙肝疫苗。HBsAg（+）孕婦的新生兒，應注射乙肝疫苗+HBIG(乙肝高效價免疫球蛋白）。2、被動免疫：甲肝：丙球、人免疫球蛋白。乙肝：HBIG。腎綜合癥出血熱（HFRS）概述：腎綜合癥出血熱是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要臨床表現(xiàn)。典型病例病程呈五期經(jīng)過。一、病原學：宿主動物和傳染源（Host&SourseofInfection）黑線姬鼠（Apodemusagrarius）~~~ ~~傳播途徑（RouteofTransmission）1、動物源性傳播（1）呼吸道傳播（2）消化道傳播（3）接觸傳播2、垂直傳播（母嬰傳播）3、螨媒傳播二、流行特征：1、地區(qū)性2、季節(jié)性和周期性3、疫區(qū)流行類型4、人群分布5、易感性三、發(fā)病機制：1、病毒致病作用2、免疫作用（1）細胞因子的致病作用（2）免疫復合物的致病作用休克、出血及急性腎功能衰竭的發(fā)病機制四、病理解剖：1、血管病變2、腎臟病變3、心臟病變腦垂體及其他臟器病變4、免疫組化檢查五、臨床表現(xiàn)：潛伏期4-46d(7-14d）臨床特征：發(fā)熱，出血FeverHemorrhage腎臟損害Renaldamage1、發(fā)熱期FeverPhases（1）發(fā)熱Fever（2）感染中毒癥狀Infectious-toxicSymptom（3）毛細血管損害CapillaryDamage~~~ ~~(4)出血Hemorrhage（5）腎損害Renaldamage2、低血壓休克期Hypotensionshockphases低血壓Hypotension休克低血壓傾向HypotensiontropesisShock難治性休克Refractoryshock3、少尿期OliguricPhases（1）少尿的分度:少尿：24小時尿量＜500毫升無尿：24小時尿量＜50毫升（2）腎衰的分度:輕度中度重度（3）腎衰的類型：少尿型非少尿型二次腎衰慢性腎衰（4）少尿期臨床表現(xiàn):消化道癥狀Digestivetractsymptom高血容量綜合征HepervolumiaSyndrome電解質、酸堿平衡紊亂Acid-baseimbalance出血Hemorrhage4、多尿期PolyuricPhases移行期500-2000毫升多尿早期＞2000毫升多尿后期＞3000毫升5、恢復期RecoveryPhases尿量恢復2000毫升以下六、實驗室檢查：~~~ ~~1、血常規(guī)BloodRoutineExamination2、尿常規(guī)RoutionUrineExamination3、腎功能檢查RenalFunctionTests4、血清學檢查SerologicalExamination特異性抗體檢查SpecificAntibodyTests用PCR法檢測HV-RNA七、并發(fā)癥：1、出血Hemorrhage2、繼發(fā)感染SecondaryInfection3、肺部并發(fā)癥Pulmones4、心臟并發(fā)癥Heart5、神經(jīng)系統(tǒng)病變NervusSystem6、自發(fā)性腎破裂SpontaneousRuptureofKidney7、肝炎Hepatitis八、診斷依據(jù)：流行病學資料+臨床特征+實驗室檢查九、鑒別診斷：發(fā)熱期：上感、敗血癥、菌痢、急性胃腸炎、肺炎、泌尿系感染。休克期：其它感染性休克少尿期：急性腎炎及其它原因引起的休克出血、腹痛等的鑒別十、HFRS的治療：“三早一就地”早期抗病毒治療AntiviralTreatment中期液體治療LiquidInfusion對癥治療ExpectantTreatment預防性治療Preventivetreatment1、發(fā)熱期治療(1)控制感染利巴韋林1g3-5d(2）減輕外滲補液(3)改善中毒癥狀物理降溫地塞米松(4)預防DIC低右、丹參，高凝狀態(tài)給予小劑量肝素~~~ ~~2、低血壓休克期治療（1）補充血容量早期、快速、適量（2）糾正酸中毒（3）血管活性藥物（4）腎上腺皮質激素5、保護心、腦、腎等重要臟器功能少尿期1、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境限制液體入量，維持水、電解質與酸堿平衡。2、利尿、導瀉、透析改善尿毒癥癥狀。3、防治并發(fā)癥，促進腎功恢復多尿期1、多尿早期同少尿期2、多尿期補充水、電解質，抗利尿治療，中藥治療。3、防治繼發(fā)感染恢復期高蛋白高熱量飲食，循序漸進疫苗研制和免疫效果艾滋?。ˋIDS）概念：艾滋?。ˋIDS）是獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS）的簡稱，由人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）感染引起的致命性慢性傳染病。本病主要通過性接觸和體液途徑傳播。其特征是HIV特異性侵犯人體免疫系統(tǒng)的中樞部分—CD4+T淋巴細胞，使機體細胞免疫功能嚴重受損，最后并發(fā)各種嚴重的機會性感染和惡性腫瘤，導致AIDS。一、病原學:HIV的結構：（1）分類逆轉錄病毒科，慢病毒亞科。（2）形態(tài)結構電鏡下呈球型顆粒，直徑100nm左右。見下圖：外膜蛋白gp120(與CD4+受體特異性結合）外層類脂包膜—外殼糖蛋白透膜蛋白gp41（協(xié)助HIV進入宿主細胞）~~~ ~~HIV核心蛋白p24及基質蛋白p18gag→控制p24p18合成核心RNA基因pol→控制復制蛋白合成（p68DNAP）env→控制合成gp120gp41RNA逆轉錄酶P68DNAPHIV理化特性：HIV抵抗力較弱。對HBV有效的消毒劑亦對HIV有良好的滅活作用。HIV對紫外線不敏感。二、流行病學:（一）傳染源病人、無癥狀HIV攜帶者（重要）HIV存在的組織：血液、精液、陰道分泌物（HIV量大）。成為最重要的傳染源。氣管分泌物、漿膜腔液、CSF、唾液、淚液、母乳亦有傳染性。（二）傳播途徑1.HIV的性傳播：是世界上HIV傳播的首要原因。2.血液傳播：（1）靜脈吸毒（2）輸血及血制品（3）醫(yī)務人員工作中的意外暴露（4）醫(yī)源性傳播：針灸、手術、內(nèi)鏡檢查作為潛在的傳播途徑，也應引起注意。（5）蚊蟲叮咬不傳染AIDS。3.母嬰垂直傳播：孕婦HIV陽性，則新生兒感染HIV的機率為11%—60%.包括：（1）胎盤傳播機率為30%—40%。（2）分娩傳播新生兒接觸宮頸和陰道分泌物而感染，機率為50%。（3）母乳喂養(yǎng)傳播機率為10%—20%。HIV陽性孕婦低T4淋巴細胞數(shù)和高血漿病毒能增加傳染給新生兒的危險性。（三）高危人群男同性戀者、性亂交者、性病患者、靜脈吸毒者、應用進口血制品（1996年以前）。發(fā)病年齡主要是50歲以下青壯年。三﹑HIV感染者主要的免疫病理改變及機制：包括：（1）T4淋巴細胞數(shù)量的進行性減少；（2）T4淋巴細胞功能受損；（3）異常免疫激活?，F(xiàn)分述如下：~~~ ~~（一）CD4+T淋巴細胞數(shù)量進行性減少⒈規(guī)律性，一般分四期：⑴原發(fā)感染期CD4+T淋巴細胞數(shù)量一過性迅速減少。未經(jīng)治療多數(shù)HIV感染者可自行恢復至正?；蚪咏Ｋ?。此期大約在一年內(nèi)。⑵無癥狀期CD4+T淋巴細胞數(shù)量持續(xù)緩慢減少。T4淋巴細胞數(shù)多在（0.35-0.80）×109/L之間。每年減少約0.05×109/LT4淋巴細胞。多數(shù)HIV感染者持續(xù)約八年左右。⑶AIDS前期CD4+T淋巴細胞數(shù)量較快速減少。多數(shù)HIV感染者CD4+T淋巴細胞數(shù)在（0.20-0.35）×109/L之間，持續(xù)約二年左右。⑷AIDS期CD4+T淋巴細胞數(shù)量再次快速減少。未經(jīng)治療多數(shù)患者CD4+T淋巴細胞數(shù)在0.20×109/L以下或0。時間在數(shù)月至二年內(nèi)。⒉CD4+T淋巴細胞數(shù)量較減少的機理：可能與下列多因素有關：（1）CD4+T淋巴細胞破壞增加：HIV直接（致靶細胞病變）或間接（通過CTL，細胞凋亡）殺死CD4+T淋巴細胞是導致減少的主要原因。（2）CD4+T淋巴細胞產(chǎn)生減少：HIV侵犯胸腺細胞，使naiveCD4+T淋巴細胞產(chǎn)生減少，導致CD4+T淋巴細胞數(shù)量減少。（3）淋巴組織扣留外周血的CD4+T淋巴細胞：⒊CD4+T淋巴細胞減少的臨床意義：（1）疾病分期分三期＞0.50×109/L；（0.50-0.20）×109/L；＜0.20×109/L。（2）幫助判斷HIV感染的臨床合并癥。（3）幫助確定抗HIV藥物治療的適應癥。（4）判斷機會性感染預防性治療的適應癥。（5）是抗HIV藥物療效的重要指標。（二）CD4+T淋巴細胞功能受損1.CD4+T淋巴細胞的功能受損的規(guī)律：HIV感染→CD4+T淋巴細胞免疫功能缺失，包括IL-2↓和CD4+T淋巴細胞對特異性抗原（如結核菌抗原、CMV抗原等）的反應活化能力降低→機會性感染。規(guī)律：先失去對HIV抗原的活化能力（P24）→AIDS期完全喪失對所有刺激原的活化反應能力。2.CD4+T淋巴細胞功能受損的機理可能的原因：①T輔助細胞1（Th1）被Th2代替；②免疫耐受；③抗原傳遞細胞（APC）功能受損。（三）異常的免疫激活~~~ ~~HIV感染→T淋巴細胞高度激活→T4，T8表達CD25（IL-2受體）、Fas蛋白（凋亡因子）水平異常升高。且與HIV血漿病毒載量呈正相關。T淋巴細胞的激活HIV復制，感染新的T4淋巴細胞加速T4淋巴細胞免疫功能的破壞四、機體對HIV的免疫反應：HIV進入人體后，機體免疫系統(tǒng)對之產(chǎn)生特異性免疫反應，雖不能完全清除病毒，但在一定的時間內(nèi)可有效地控制HIV的復制。（一）抗HIV的特異性體液免疫：HIV進入人體后3～12周，人體免疫系統(tǒng)即產(chǎn)生針對HIV結構蛋白的各種特異性抗體，包括抗GP120、GP41、P24、P18、RT（逆轉錄酶）、nef（負性因子）等抗體，但除了抗GP120的中和抗體具有抗病毒的作用外，余均無保護作用，屬于HIV感染的標志性抗體。特異性體液免疫在抗HIV感染中的作用是有限的。（二）抗HIV的特異性細胞免疫：主要有抗HIV的特異性CD4+T細胞免疫反應和抗HIV的特異性CD8+T細胞毒T淋巴細胞（cytotoxicTlymphocyte，CTL）免疫反應。T4細胞作為免疫系統(tǒng)的中樞細胞，在抗HIV的特異性免疫中起重要作用。近年研究發(fā)現(xiàn)，長期無癥狀生存的HIV感染者，保持著有效的特異性抗HIVT4細胞免疫反應。但這些對HIV有活化反應的T4細胞，更易受到HIV的攻擊，這也是為什么大部分感染者在早期就喪失了對HIV抗原的特異性T4細胞活化反應能力的原因。T8細胞是特異性細胞免疫的效應細胞，通過分泌各種細胞因子，殺死被感染的靶細胞。CTL是機體抗HIV最主要的免疫細胞，也是目前HIV疫苗研究的重點之一。90%以上處于原發(fā)感染者，體內(nèi)能檢出CTL。五、臨床表現(xiàn):本病潛伏期2—10年。HIV進入人體后分四期，分述如下：（一）Ⅰ期急性感染期60%HIV感染者2周出現(xiàn)。特點：癥狀越重，進展越快。主要表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、乏力、皮疹、淋巴結腫大—血清病樣表現(xiàn)。檢測：1.HIVP24抗原；2.HIV；3.T淋巴細胞亞群（CD4/CD8）；（二）Ⅱ期無癥狀感染期由原發(fā)HIV感染或急性感染癥狀消失后延伸而來。持續(xù)2—10年。無癥狀，靠實驗室檢測：1.HIV抗體陽性；2.HIV-RNA；~~~ ~~3.T淋巴細胞亞群（CD4/CD8）；4.CD4T淋巴細胞持續(xù)緩慢減少。（三）Ⅲ期持續(xù)全身淋巴結腫大期（PGL）除腹股溝以外兩個或兩個以上部位淋巴結腫大、直徑大于1cm、持續(xù)3個月以上。淋巴結特點：質韌、活動、無壓痛。檢測：CD4+T淋巴細胞（0.20-0.35）×109/L（四）Ⅳ期AIDS期主要表現(xiàn)為由于免疫功能缺陷所導致的繼發(fā)性機會性感染或惡性腫瘤的癥狀。⒈體質性疾?。杭窗l(fā)熱、乏力、不適、盜汗、厭食、體重下降，慢性腹瀉和易感冒等癥狀。除全身淋巴結腫大外，可有肝脾腫大。⒉神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：除以上癥狀外，出現(xiàn)頭痛、癲癇、進行性癡呆，下肢癱瘓等。⒊機會性感染：機會性感染是艾滋病患者最常見的且往往最初的臨床表現(xiàn)。主要病原體有卡氏肺囊蟲、弓形體、隱孢子蟲、念珠菌、組織胞漿菌，鳥分枝桿菌、巨細胞病毒、皰疹病毒等。其中卡氏肺囊蟲性肺炎（PCP）最為常見，起病緩慢，以發(fā)熱乏力、干咳和進行性呼吸困難為主要癥狀，而肺部體征不明顯。血氣分析常有低氧血癥。診斷可作痰液檢查及經(jīng)支氣管鏡活檢或肺泡灌洗，必要時開胸活檢。其它機會性感染臨床表現(xiàn)常呈多系統(tǒng)、播散性、進行性和復發(fā)性炎癥，可引起肺炎、食管炎、腸炎、直腸肛管炎，皮膚損害、腦炎、腦膜炎、顱神經(jīng)炎甚至全身性感染等。⒋惡性腫瘤:（1）卡氏肉瘤（Kaposisarcoma）。最為常見，多見于青壯年，起病緩隱襲，肉瘤呈多灶性，不痛不癢，除皮膚廣泛損害外，常累及口腔、胃腸道、淋巴結等。（2）其它惡性腫瘤包括原發(fā)性腦淋巴瘤、何杰金氏病，非何杰金淋巴瘤和淋巴網(wǎng)狀惡性腫瘤等。⒌其它疾病如自身免疫性血小板減少性紫癜、兒童慢性淋巴細胞性間質性肺炎等。HIV感染者在5年內(nèi)有20～50%發(fā)展為艾滋病相關綜合征，10～30%發(fā)展為典型艾滋病。一旦發(fā)生并發(fā)有機會性感染及惡性腫瘤的典型艾滋病，則預后極差。發(fā)病后1年病死率50%以上，4～5年幾近100%。檢測：CD4+T淋巴細胞＜0.20×109/L六、實驗室檢測:（一）常規(guī)檢查：WBC,血色素，RBC及PLA均有不同程度減少。尿蛋白常呈陽性。（二）病原體檢測及免疫學檢查1.HIV-1抗體檢測：P24抗體和GP120抗體。ELISA法—初篩試驗WB（免疫印跡試驗法）和SRIP（固相放射免疫沉淀試驗）—確定試驗。2.HIV抗原檢測：ELISA法—HIVP24抗原。3.HIV定量測定：RT-PCR—HIV-RNA定量。~~~ ~~1.免疫功能檢測：CD4+/CD8+＜1.0正常CD4+T淋巴細胞（0.80-1.20）×109/L。CD8+T淋巴細胞（0.45-0.75）×109/L。七、診斷：（一）臨床診斷急性感染：高危因素+類似血清表現(xiàn)；慢性感染：流行病史+嚴重機會性感染或腫瘤;高危人群有以下兩項或以上者應懷疑，進一步檢查1.近期體重下降10%以上；2.咳嗽或腹瀉超過1個月；3.持續(xù)或間歇性發(fā)熱超過1個月；4.全省淋巴結腫大；5.反復帶狀皰疹或慢性播散性HSV感染；6.口咽念珠菌病；7.無明原因出現(xiàn)的各種神經(jīng)系統(tǒng)病變。（二）實驗室檢查ELISA法抗—HIV抗體連續(xù)2次陽性再作蛋白印跡法或固相放射免疫沉淀等確證試驗等。八、治療：目前尚無根治HIV感染的藥物。以綜合治療為主。包括以下方面：①抗HIV治療；②預防和治療機會性感染；③增加機體免疫功能；④一般支持療法；⑤心理關懷。（一）抗HIV病毒治療目的：①使HIV—RNA載量下降，小于50copes/ml。②長期抑制HIV的復制。③減少耐藥性的發(fā)生。④重建或部分重建免疫功能?？笻IV病毒藥物的分類：共16種名稱及逆轉錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑分類核苷類(NRTI)(PI)非核苷類(NNRTI)作用部位HIV逆轉錄酶蛋白合成酶Zidovudine(AZT)NevirapineSaquinavir(Invirase)~~~ ~~藥齊多夫定奈非雷平沙奎那韋Didanosine(ddI,Videx)DelavirdineIndinavir(Crixian)雙脫氧肌苷地拉韋定英地那韋Dideoxycytidine(DDC)EfavirenzRitonavir(Norvir)物雙脫氧胞苷施多寧利托那韋Stavudine(D4T)Nelfinavir(Viracept)司他夫定奈非那韋Lamivudine(3TC)拉米夫定Abacavir(ABC)阿布卡韋（二）機會性感染的治療AIDS死亡的主要原因是機會性感染。機會性感染要針對不同的病原選擇有效的藥物治療。（三）免疫治療：基因重組IL-2、α-胸腺肽等對AIDS免疫功能重建都有積極意義。九、預防：以切斷傳播途徑為主的預防措施。目前尚無疫苗預防。意外損傷的緊急處理：*意外損傷的感染率不到1%（有報道為0.33%）；*立即將受傷局部血液擠出，并進行局部消毒；*在傷后的48小時內(nèi)進行三聯(lián)預防用藥（AZT+3TC+IDV）；*在傷后的6周、12周、6個月時進行有關血清學檢查。~~~