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《聯(lián)合半肝切除治療ⅲ、ⅳ型肝門部膽管癌的臨床體會》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。
1、聯(lián)合半肝切除治療III、IV型肝門部膽管癌的臨床體會馬永卞建民張磊南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院肝膽外科江蘇南京210006【摘要】目的探討聯(lián)合半肝切除治療III、IV型肝門部肭管癌的臨床應(yīng)用.方法回顧性分析我院2008年?2014年成功實施聯(lián)合半肝切除治療III、IV型肝門部膽管癌32例.其中Ula型13例、Illb型15例,IV型4例.結(jié)果32例患者根據(jù)手術(shù)方式分為右半肝切除12例，左半肝切除17例，右三葉切除2例,左三葉切除1例;其中R0切除27例,R1切除5例.并發(fā)癥主要有膽漏、肝功能不全、膈下積液、腹腔感染、腹腔積液等，無圍手術(shù)期死亡發(fā)生.結(jié)論聯(lián)合半肝切除治療III、IV型肝門部膽管
2、癌在技術(shù)上是可行的，可提高肝門部膽管癌根治性切除率,降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率.【關(guān)鍵詞】Klatskin’s瘤；肝切除術(shù)；外科手術(shù)【中圖分類號】R6【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1008—6315(2015)10—0393—02肝門部膽管癌(hilarcholangiocarcinoma,HCCA),亦稱Klatskin’s瘤，是一類相對發(fā)病率較低、累及肝門膽管匯合部的腫瘤，根治性手術(shù)切除是目前最好的治療手段[1].BismuthIIIa,Illb及IV型病例，往往需附加左或右側(cè)肝臟切除才可能實現(xiàn)切緣陰性.我院自2008-2014年，通過聯(lián)合半肝切除治療32例III、
3、IV型病例，現(xiàn)報道如下.1資料和方法1.1基木資料手術(shù)切除的肝門部膽管癌32例,其中男18例，女14例;年齡36-79歲；平均(56.2±12.5)歲.患者均以無痛性進行性黃疽就診，入院后經(jīng)血清腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查診斷為原發(fā)性肝門部膽管癌，其中Ilia型13例、Illb型15例JV型4例.所有病人術(shù)前均行多層螺旋CT及MRI或者MRCP檢查，必要時行CT三維重建.通過影像學(xué)結(jié)果，了解腫塊部位、膽管和血管情況,做出可切除性的基本判斷.1.2手術(shù)方法進腹后首先排除遠處轉(zhuǎn)移.所有病例均沿腹腔動脈右側(cè)廓清肝十二指腸韌帶，肝切除的類型根據(jù)腫瘤的位置和侵潤程度決定，行右半肝及右三葉切
4、除14例（Bismuthllla和IV型）,左半肝及左三葉切除18例（BismuthIllb和IV型）.結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)32例患者中膽管變異者3例、肝動脈變異2例、門靜脈變異1例，在肝切除和膽腸吻合時分別予以重視.肝臟切除包括:尾狀葉切除，肝門部腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃;膽腸吻合采用Roux-en一丫吻合，臨近膽管開U行膽管整形.冋吋行門靜脈楔形切除2例，門靜脈分叉處重建1例.2例左半肝合并尾葉切除者,同時行右門靜脈切開取栓（癌栓）術(shù).1例因合并肝硬化,考慮切除后殘肝體積（FutureLiverRemnamFLR）可能小于40%，行術(shù)前選擇性門靜脈栓塞（PortalVeinEmb
5、olization,PVE）,1月后行膽管癌根治術(shù).2結(jié)果31例病人均順利完成手術(shù)，無死亡病人.經(jīng)冋顧性調(diào)査，根據(jù)手術(shù)方式分為右半肝切除12例，左半肝切除17例，右三葉切除2例，左三葉切除1例;其中R0切除27例,R1切除5例.1例行右三葉切除者術(shù)后出現(xiàn)肝功能不全，經(jīng)人工肝支持后逐漸好轉(zhuǎn);發(fā)生膽漏3例、；胸腔積液4例、右隔下膿腫3例、腹腔感染1例、腹腔積液2例，治緩解.術(shù)后病理均診斷為膽管腺癌.3討論肝門部膽管主要的預(yù)后因素包括切緣陰性、冇無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤分化程度,其中對生存期影響最大的獨立因素是切除膽管的切緣狀態(tài)[2].lto認(rèn)為聯(lián)合肝葉切除的肝門部膽管癌根治術(shù)能顯著提高DFS（術(shù)后
6、無瘤）及DDS（帶瘤生存），降低術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)率，該術(shù)式應(yīng)作為肝門部膽管癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3].通過對聯(lián)合半肝切除的病例和部分姑息手術(shù)病例的冋顧分析，主要有以下體會：術(shù)前的影像學(xué)分析是取得聯(lián)合半肝切除治療III、IV型型肝門部膽管癌的重要一環(huán).影像學(xué)評估可以了解腫瘤的部位、累及范圍、血管受侵情況、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等,從而選擇合理的手術(shù)方式、提高根治率、改善預(yù)后.術(shù)前三維CT重建己經(jīng)逐漸成為外科醫(yī)師術(shù)前制定方案的必要檢查.若膽管壁呈明顯浸潤狀狹窄或肝外已有多處轉(zhuǎn)移灶常表明手術(shù)無法根治[4].術(shù)前PVE可以進一步提高手術(shù)的可切除率.選擇性栓塞患側(cè)門靜脈主干后可使健側(cè)門靜脈血流增加，促進肝小葉
7、增生，為提高手術(shù)安全性奠定基礎(chǔ)[5].但亦奮學(xué)者認(rèn)為PVE不能顯著改善患者的預(yù)后,最初的FLR是關(guān)鍵因素[6].本組2例行術(shù)前PVE,效果滿意.圍肝門處理技術(shù)的提高是成功實施聯(lián)合半肝切除治療III、IV型肝門部膽管癌的關(guān)鍵[7].肝門部膽管癌的手術(shù)方式及其可行性在很大程度上取決于能否確定腫瘤侵犯膽管樹的上限和下限.在肝門橫溝的前緣，切開肝包膜，將肝門板降低，顯露肝膽管左右分叉處，對于確定切除范圍非常重要.確定肝門部膽管癌能杏切除的重
