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《右上肺大葉性肺炎病歷模板》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、科別：住院號：寶雞蔡家坡醫(yī)院病歷記錄姓名：床位：住院病歷姓名：王××性別：男年齡：32歲職業(yè)：汽車駕駛員民族：漢族婚姻：已婚出生地：廣州市住址：廣州市新港西路22號2樓入院日期：2000年5月4日記錄日期：2000年5月4日病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠病史（占兩行，字寫在中間線上，大點）主訴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽伴右胸痛3天。現(xiàn)病史患者3天前因淋雨受涼后感全身不適與咽痛，繼而出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時后覺發(fā)熱、頭痛，自測體溫39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸時加重。自服去痛片后出汗，體溫稍降
2、，但未降至正常。1日前再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達39.5℃，咳嗽和胸痛加劇，并咳出少量鐵銹色痰，由家人陪同來我院急診。病后食欲下降、尿量減少、色深黃，大便秘結(jié)，睡眠差。既往史一向健康，無傷寒、結(jié)核、瘧疾、痢疾等病史，無結(jié)核密切接觸史，無藥物及食物過敏史，無輸血史，無外傷及手術(shù)史。系統(tǒng)回顧頭頸五官無視力障礙，耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史。呼吸系統(tǒng)具體循環(huán)系統(tǒng)無心悸、活動后氣促、心前區(qū)痛、下肢水腫、腹水、頭暈、頭痛、暈厥、血壓增高史。消化系統(tǒng)無噯氣、反酸、吞咽困難、腹痛、腹瀉、嘔吐、
3、黃疸、嘔血和黑便史。泌尿系統(tǒng)無尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難、血壓增高、顏面水腫史。造血系統(tǒng)無皮膚蒼白、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、舌痛、皮膚粘膜出血、黃疸、淋巴結(jié)及肝脾大、骨骼痛史。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)無怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、煩渴、多尿、水腫、顯著肥胖或明顯消瘦史。無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。肌肉骨骼系統(tǒng)無疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、肢體活動障礙及肌無力、肌肉萎縮。第4頁科別：住院號：寶雞蔡家坡醫(yī)院病歷記錄姓名：床位：神經(jīng)系統(tǒng)無頭痛、暈厥、記憶力減退、語言障礙
4、、失眠、意識障礙、皮膚感覺異常、癱瘓、抽搐。精神狀態(tài)無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個人史出生并生活在廣州市。未到過瘧疾、肺吸蟲、血吸蟲病等流行區(qū)。從事汽車駕駛職業(yè)，除經(jīng)常接觸汽油、機油外，無特殊毒物接觸史。無煙酒嗜好。否認有性病和不潔性交史。婚姻史結(jié)婚3年，愛人現(xiàn)年28歲，身體健康。夫妻關(guān)系和睦。生育史婚后一直避孕，妻子未懷過孕。家族史父母及1兄建在，無相同疾病及肺結(jié)核、心臟病等病史。體格檢查（占兩行，字寫在中間線上，大點）體溫39℃，脈搏104次/分，呼吸30次/分，血壓100/70mmHg。一
5、般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形正常，呈急性病容，神志清楚。皮膚、粘膜溫度較高，干燥，未見黃疸、皮疹或出血點。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部頭形正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無疤痕，雙頰潮紅。眼：眼瞼無水腫，結(jié)膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，集合反射存在，閱讀視力正常。耳：無流膿及乳突壓痛，聽力正常。鼻：鼻道通暢，中膈無偏區(qū)，無流涕，上頜竇與額竇無壓痛?？谇唬捍郊t干裂，無發(fā)紺，右側(cè)上唇有成簇小皰疹。牙齒排列整齊，齲齒，牙齦無紅腫溢膿。兩側(cè)扁桃體腫大，咽部稍發(fā)紅，
6、聲音無嘶啞。頸部無抵抗，兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張，并可見頸動脈搏動氣管居中，甲狀腺腫大。胸部胸廓對稱，胸式呼吸為主，呼吸急促，30次/分，節(jié)律規(guī)整。肺臟：視診：右側(cè)呼吸運動減弱。觸診：右側(cè)呼吸動度減弱，右上語音震顫增強，無胸膜摩擦感。叩診：右上肺呈濁音，肺下界在右肩胛線上第9肋間，左側(cè)肩胛線第10肋間，右側(cè)肺下界移動度為3cm，左側(cè)為5cm。第4頁科別：住院號：寶雞蔡家坡醫(yī)院病歷記錄姓名：床位：聽診：右上肺呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音及少許濕性啰音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動于左側(cè)第5肋間鎖骨中線
7、內(nèi)1.0cm，搏動范圍直徑約1.5cm。觸診：心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，心尖搏動位置同上。叩診：心臟相對濁音界如下：心臟相對濁音界右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）鎖骨中線與前正中線之間距離為9厘米。心界不大。聽診：心率104次/分，心律整齊，無奔馬律，二尖瓣區(qū)有聞及2/6級柔和吹風樣收縮早期雜音，不向其他部位傳導，其余各瓣膜聽診區(qū)無雜音，無心包摩擦音。橈動脈：搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常，脈率104次/分。周圍血管征：無毛細血管搏動及槍擊音。腹部視診：腹對稱，無膨脹，腹
8、壁靜脈無怒張，無皮疹、疤痕、胃或腸蠕動波及腫物隆起。觸診：腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫，膀胱不脹，肝、脾和腎未觸及。叩診：無移動性濁音，輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界（相對濁音界）在右側(cè)鎖骨中線第5肋間，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，無血管雜音。肛門與直腸無肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛。外生殖器陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。骨骼肌肉脊柱彎度正常，無畸形，活動度正常
