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《郜小蘭大葉性肺炎病歷.doc》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、科別：內(nèi)科住院號：1202入院志姓名：王鳳琴籍貫：甘肅-定西性別：女住址：杏園鄉(xiāng)人民鎮(zhèn)府年齡：26歲入院日期：2011-11-23職業(yè)：干部記錄日期:2011-11-28民族：漢族陳述者：本人婚姻：已婚可靠程度:可靠主訴：發(fā)熱、咳嗽，咳痰三天?，F(xiàn)病史：患者于入院前三天受涼后，感全身不適。次日突起畏冷半小時(shí)后，繼而發(fā)熱，在家自測體溫達(dá)38.2°C，伴咳嗽，吐少量黃稠痰。發(fā)熱持續(xù)二天不退，于昨日起自覺呼吸困難，痰量增多。病后曾在保健室看病，疑為“感冒”，服白色藥片(藥名不詳)數(shù)片無效，起病來自覺全身脹痛，有頭痛?？诳?，微汗。為求
2、徹底治療，遂來我院門診就診，門診以“大葉性肺炎”收住入院。本次發(fā)病以來，患者食欲明顯減退，不能堅(jiān)持勞動。但無咯血、盜汗、乏力、尿少色黃，大便秘結(jié)。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及密切接觸史，否認(rèn)心臟病病史，無重大外傷及手術(shù)史，無輸血史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。無長期服藥史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史：生于、成長于原籍，否認(rèn)疫區(qū)居住史，無毒物接觸史。無第1頁姓名：王鳳琴住院號：1202重大精神創(chuàng)傷史。否認(rèn)不良嗜好。25歲結(jié)婚，愛人身體健康。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。體格檢查T38°CP77次/分，R21次/分
3、BP112/74mmHg患者青年女性，一般情況良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神可，面頰微紅,痛苦貌，主動體位，步入病區(qū)，問答切題，查體較合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及異常腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光以及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳、鼻、口無異常分泌物?？诖綗o紫紺，牙齦無出血，頰粘膜無潰瘍，伸舌居中，咽不充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱無畸形，無摩擦感，無壓痛右肩胛下區(qū)呈濁音，余肺為清音,右肩胛下區(qū)呈支氣管呼吸音、該區(qū)語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，并有散在中等濕性啰
4、音，其余肺野為肺泡呼吸音，語音傳導(dǎo)正常，無啰音，亦無摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及異常雜音。腹平軟，全腹無壓痛和反跳痛，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常約3-5次/分，未聞及金屬音及氣過水音。肛門、直腸、外生殖器檢查未見異常。脊柱、四肢無畸形，活動良好。角膜反射、腹壁反射及提睪反射正常，肱二頭肌、第2頁姓名：王鳳琴住院號：1202肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、腦膜刺激征等陰性。輔助檢查：檢驗(yàn)申請單已開出，帶報(bào)告。初
5、步診斷：支氣管肺炎李振忠第3頁姓名：郜小蘭住院號：1187姓名：王鳳琴住院號：1202首次病程記錄2011-11-2310am患者王鳳琴，女，26歲，漢族，甘肅定西籍，系定西市安定區(qū)杏園鄉(xiāng)鎮(zhèn)府干部，主因“發(fā)熱、咳嗽，咳痰三天”前來就診，門診以“大葉性肺炎”收住入院。患者于入院前三天受涼后，感全身不適。次日突起畏冷半小時(shí)后，繼而發(fā)熱，在家自測體溫達(dá)38.2°C，伴咳嗽，吐少量黃稠痰。發(fā)熱持續(xù)二天不退，于昨日起自覺呼吸困難，痰量增多。病后曾在保健室看病，疑為“感冒”，服白色藥片(藥名不詳)數(shù)片無效，起病來自覺全身脹痛，有頭痛?？?/p>
6、渴，微汗。為求徹底治療，遂來我院門診就診，門診以“大葉性肺炎”收住入院。本次發(fā)病以來，患者食欲明顯減退，不能堅(jiān)持勞動。但無咯血、盜汗、乏力、尿少色黃，大便秘結(jié)。入院查體;T38°CP77次/分，R21次/分BP112/74mmHg患者青年女性，一般情況良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神可，面頰微紅,痛苦貌，主動體位，步入病區(qū)，問答切題，查體較合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及異常腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光以及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳、鼻、口無異常分泌物?？诖綗o紫紺，牙齦無
7、出血，頰粘膜無潰瘍，伸舌居中，咽不充血，扁桃體無腫大。頸姓名：王鳳琴住院號：1202軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱無畸形，無摩擦感，無壓痛右肩胛下區(qū)呈濁音，余肺為清音,右肩胛下區(qū)呈支氣管呼吸音、該區(qū)語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，并有散在中等濕性啰音，其余肺野為肺泡呼吸音，語音傳導(dǎo)正常，無啰音，亦無摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及異常雜音。腹平軟，全腹無壓痛和反跳痛，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常約3-5次/分，未聞及金屬音及氣過水音。
8、肛門、直腸、外生殖器檢查未見異常。脊柱、四肢無畸形，活動良好。角膜反射、腹壁反射及提睪反射正常，肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、腦膜刺激征等陰性。輔助檢查：檢驗(yàn)申請單已開出，待報(bào)告。初步診斷：支氣管肺炎診斷依據(jù)：1、高熱、咳嗽，咳痰三天2、呼吸增快、30次/分，右下胸呼吸運(yùn)
