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《郜小蘭大葉性肺炎病歷.doc》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、科別:內(nèi)科住院號(hào):1202入院志姓名:王鳳琴籍貫:甘肅-定西性別:女住址:杏園鄉(xiāng)人民鎮(zhèn)府年齡:26歲入院日期:2011-11-23職業(yè):干部記錄日期:2011-11-28民族:漢族陳述者:本人婚姻:已婚可靠程度:可靠主訴:發(fā)熱、咳嗽,咳痰三天?,F(xiàn)病史:患者于入院前三天受涼后,感全身不適。次日突起畏冷半小時(shí)后,繼而發(fā)熱,在家自測(cè)體溫達(dá)38.2°C,伴咳嗽,吐少量黃稠痰。發(fā)熱持續(xù)二天不退,于昨日起自覺呼吸困難,痰量增多。病后曾在保健室看病,疑為“感冒”,服白色藥片(藥名不詳)數(shù)片無效,起病來自覺全身脹痛,有頭痛??诳剩⒑?。為求
2、徹底治療,遂來我院門診就診,門診以“大葉性肺炎”收住入院。本次發(fā)病以來,患者食欲明顯減退,不能堅(jiān)持勞動(dòng)。但無咯血、盜汗、乏力、尿少色黃,大便秘結(jié)。既往史:既往體健,否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及密切接觸史,否認(rèn)心臟病病史,無重大外傷及手術(shù)史,無輸血史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。無長(zhǎng)期服藥史,預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史:生于、成長(zhǎng)于原籍,否認(rèn)疫區(qū)居住史,無毒物接觸史。無第1頁(yè)姓名:王鳳琴住院號(hào):1202重大精神創(chuàng)傷史。否認(rèn)不良嗜好。25歲結(jié)婚,愛人身體健康。家族史:否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。體格檢查T38°CP77次/分,R21次/分
3、BP112/74mmHg患者青年女性,一般情況良好,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清,精神可,面頰微紅,痛苦貌,主動(dòng)體位,步入病區(qū),問答切題,查體較合作。全身皮膚粘膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未及異常腫大,頭顱五官無畸形,眼瞼無浮腫,結(jié)膜無充血,角膜透明,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光以及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳、鼻、口無異常分泌物??诖綗o紫紺,牙齦無出血,頰粘膜無潰瘍,伸舌居中,咽不充血,扁桃體無腫大。頸軟,氣管居中,甲狀腺不大,胸廓對(duì)稱無畸形,無摩擦感,無壓痛右肩胛下區(qū)呈濁音,余肺為清音,右肩胛下區(qū)呈支氣管呼吸音、該區(qū)語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng),并有散在中等濕性啰
4、音,其余肺野為肺泡呼吸音,語(yǔ)音傳導(dǎo)正常,無啰音,亦無摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,心界不大,心率80次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及異常雜音。腹平軟,全腹無壓痛和反跳痛,肝脾肋下未觸及,無移動(dòng)性濁音,雙腎區(qū)無叩痛,腸鳴音正常約3-5次/分,未聞及金屬音及氣過水音。肛門、直腸、外生殖器檢查未見異常。脊柱、四肢無畸形,活動(dòng)良好。角膜反射、腹壁反射及提睪反射正常,肱二頭肌、第2頁(yè)姓名:王鳳琴住院號(hào):1202肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常,巴氏征、腦膜刺激征等陰性。輔助檢查:檢驗(yàn)申請(qǐng)單已開出,帶報(bào)告。初
5、步診斷:支氣管肺炎李振忠第3頁(yè)姓名:郜小蘭住院號(hào):1187姓名:王鳳琴住院號(hào):1202首次病程記錄2011-11-2310am患者王鳳琴,女,26歲,漢族,甘肅定西籍,系定西市安定區(qū)杏園鄉(xiāng)鎮(zhèn)府干部,主因“發(fā)熱、咳嗽,咳痰三天”前來就診,門診以“大葉性肺炎”收住入院?;颊哂谌朐呵叭焓軟龊?,感全身不適。次日突起畏冷半小時(shí)后,繼而發(fā)熱,在家自測(cè)體溫達(dá)38.2°C,伴咳嗽,吐少量黃稠痰。發(fā)熱持續(xù)二天不退,于昨日起自覺呼吸困難,痰量增多。病后曾在保健室看病,疑為“感冒”,服白色藥片(藥名不詳)數(shù)片無效,起病來自覺全身脹痛,有頭痛。口
6、渴,微汗。為求徹底治療,遂來我院門診就診,門診以“大葉性肺炎”收住入院。本次發(fā)病以來,患者食欲明顯減退,不能堅(jiān)持勞動(dòng)。但無咯血、盜汗、乏力、尿少色黃,大便秘結(jié)。入院查體;T38°CP77次/分,R21次/分BP112/74mmHg患者青年女性,一般情況良好,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清,精神可,面頰微紅,痛苦貌,主動(dòng)體位,步入病區(qū),問答切題,查體較合作。全身皮膚粘膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未及異常腫大,頭顱五官無畸形,眼瞼無浮腫,結(jié)膜無充血,角膜透明,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光以及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳、鼻、口無異常分泌物??诖綗o紫紺,牙齦無
7、出血,頰粘膜無潰瘍,伸舌居中,咽不充血,扁桃體無腫大。頸姓名:王鳳琴住院號(hào):1202軟,氣管居中,甲狀腺不大,胸廓對(duì)稱無畸形,無摩擦感,無壓痛右肩胛下區(qū)呈濁音,余肺為清音,右肩胛下區(qū)呈支氣管呼吸音、該區(qū)語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng),并有散在中等濕性啰音,其余肺野為肺泡呼吸音,語(yǔ)音傳導(dǎo)正常,無啰音,亦無摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,心界不大,心率80次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及異常雜音。腹平軟,全腹無壓痛和反跳痛,肝脾肋下未觸及,無移動(dòng)性濁音,雙腎區(qū)無叩痛,腸鳴音正常約3-5次/分,未聞及金屬音及氣過水音。
8、肛門、直腸、外生殖器檢查未見異常。脊柱、四肢無畸形,活動(dòng)良好。角膜反射、腹壁反射及提睪反射正常,肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常,巴氏征、腦膜刺激征等陰性。輔助檢查:檢驗(yàn)申請(qǐng)單已開出,待報(bào)告。初步診斷:支氣管肺炎診斷依據(jù):1、高熱、咳嗽,咳痰三天2、呼吸增快、30次/分,右下胸呼吸運(yùn)