房顫患者腦出血后抗凝治療

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1、房顫患者腦出血后抗凝治療兵器工業(yè)五二一醫(yī)院孫義病例患者女，70歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力2天”入院?；颊?天前突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴言語含糊，無頭痛，無意識障礙。既往史：高血壓病史6年，規(guī)律服用「吉加0.15gqd」，平時未監(jiān)測血壓；1年前在外院診斷為「心房顫動」，規(guī)律服用「華法林2.5mgqn」，定期監(jiān)測INR，近期查INR2.1。否認冠心病，糖尿病，等病史，無吸煙、飲酒嗜好。病例入院體查：T：36.5℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：202/108mmHg。心率100次/分，律不整，第一心音強弱不等。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙側(cè)額紋

2、對稱，左側(cè)肌力5級，右側(cè)肌力4級，四肢肌張力正常，病理反射未引出。我院急診查心電圖提示：異位心律-心房顫動。顱腦CT提示：左丘腦腦出血（血腫量約4mL），無占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)居中。病例入院診斷：1.左丘腦腦出血2.心房顫動3.高血壓3級很高危組。治療方案：入院后予控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓及對癥支持治療。治療2周后患者病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱CT提示血腫明顯吸收。問題1.那么這例患者能重啟抗凝治療嗎？2.如果可以，該何時啟用抗凝呢？能不能抗凝？對于房顫患者發(fā)生ICH后是否還可以使用抗凝劑這個問題，目前大部分文獻及房顫管理指南均推薦：對于ICH的房顫患者，使用口服抗凝藥可顯著降低缺血

3、性卒中風險且ICH復(fù)發(fā)率可能不會增加，故使用抗凝藥可能是大多數(shù)患者的最佳選擇。既然對于ICH的房顫患者可以啟用抗凝，那么新的問題來了，到底ICH后多久才是啟用抗凝的最佳時機呢？何時啟動抗凝？自己也多次在臨床上遇到這一難題，見到不同醫(yī)生啟用抗凝的時機也都不相同。有的醫(yī)生主張ICH兩周后就可以開始抗凝，有的則覺得等復(fù)查頭顱CT血腫吸收了便可以抗凝。到底這一問題有沒有標準答案呢？搜索了相關(guān)的指南和文獻，總結(jié)結(jié)果如下：指南2016ESC/EACTS心房顫動管理指南總結(jié)了2016年之前有關(guān)房顫合并腦出血患者抗凝治療的相關(guān)文獻后指出，現(xiàn)有證據(jù)表明在ICH4～8周后可重新啟動房顫患者中

4、的抗凝治療，尤其是當出血原因或相關(guān)危險因素已得到治療時，這樣治療可減少缺血性卒中復(fù)發(fā)，降低死亡率文獻12017年Stroke雜志新發(fā)表了一篇關(guān)于房顫患者ICH后的最佳抗凝時機的回顧性研究。該研究回顧了2005年至2012年瑞典卒中中心所有房顫合并ICH病人啟用抗凝劑后的療效和風險，研究一共納入了2619例患者，經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)，抗凝治療可明顯降低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件，且不會增加嚴重出血風險，同時文章還指出啟用抗凝的最佳時機是ICH后7～8周后。文獻22017年發(fā)表的另一篇關(guān)于房顫合并ICH重啟抗凝的文章，通過回顧總結(jié)文獻后建議：最佳重啟抗凝時機需通過評估患者的血

5、栓事件風險及再發(fā)ICH風險后決定（見表1）：腦出血后重啟抗凝治療選擇方案動靜脈血栓風險評估動靜脈血栓風險評估控制出血風險因素其實，除了選擇啟用抗凝最佳時機外，同樣重要的一點就是控制ICH原因和相關(guān)危險因素（見表2），如果這些因素管理好，同樣能使抗凝的再出血風險降低。注：a：來自于HAS-BLED評分；b：來自于HEMORR2HAGES評分；c：來自于ARTIA評分；d：來自于ORBIT評分；e：ABC出血評分總結(jié)對于發(fā)生ICH的房顫患者，重啟抗凝前需要先治療ICH的原因和相關(guān)危險素以減少再出血風險，然后再進一步通過評估患者的血栓事件風險及再發(fā)ICH風險選擇個體化抗凝時機。