肝衰竭診療進(jìn)展

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1、肝衰竭診療進(jìn)展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室李蘭娟肝衰竭是在多致病因素作用下，肝臟在短期內(nèi)發(fā)生大塊或亞大塊壞死所致的肝臟功能衰竭綜合癥，主要表現(xiàn)為凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等復(fù)雜的臨床癥候群。肝衰竭的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，其死亡率高，治療仍是世界性難題。2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)及肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合推出了《肝衰竭診療指南》，但臨床應(yīng)用上仍有誤診誤治的情況發(fā)生。近年來，肝衰竭在研究方法學(xué)及治療方面取得了一些進(jìn)展，代謝組學(xué)作為系統(tǒng)生物學(xué)的一個(gè)很重要的研究方法，為后組學(xué)時(shí)代服務(wù)于肝衰竭的研

2、究提供了一個(gè)全新的技術(shù)平臺(tái)。人工肝技術(shù)也日趨成熟，也廣受醫(yī)學(xué)界的熱寵，作為治療肝衰竭的重要手段。一、肝衰竭診斷進(jìn)展1肝衰竭定義變遷1970年，Trey等提出“暴發(fā)性肝衰竭(Fulminanthepaticfailure,FHF)”的概念，認(rèn)為其是一種具有潛在可逆性的綜合征，其定義包括既往沒有肝病史，出現(xiàn)首發(fā)癥狀8周內(nèi)發(fā)生肝性腦病，由嚴(yán)重肝損害所致。該標(biāo)準(zhǔn)的不足之處包括從何時(shí)（首發(fā)癥狀或黃疸）開始計(jì)算至肝性腦病發(fā)生的時(shí)間不明確，凝血酶原時(shí)間（PT)、顱內(nèi)壓測(cè)定等與肝衰竭預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)未被納入肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，

3、印度和亞洲一些國(guó)家描述的亞急性肝衰竭并不符合與西方國(guó)家所提出的FHF的經(jīng)典定義或亞型等。在此后，多位學(xué)者陸續(xù)對(duì)該定義作了一些修訂。1996年，在印度召開的國(guó)際肝病研究協(xié)會(huì)專題委員會(huì)提出了新的肝衰竭標(biāo)準(zhǔn)，將急性肝病引起的肝衰竭分為“急性肝衰竭（AHF）”和“亞急性肝衰竭?(SAHF)”，AHF是起病4周內(nèi)出現(xiàn)的肝衰竭，以肝性腦病為主要特征，SAHF是起病第5周～24周出現(xiàn)的肝衰竭，以腹水或肝性腦病為主要特征。該診斷的前提是既往無(wú)肝病基礎(chǔ)。應(yīng)注意的例外是，先前有肝病史，又重疊發(fā)生病毒、藥物或毒物性肝炎、Wilson

4、病等，仍可診斷為AHF。2005年美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)在急性肝衰竭處理意見中將急性肝衰竭定義為病程小于半年，既往無(wú)肝病基礎(chǔ)，出現(xiàn)凝血功能障礙和/或肝性腦病表現(xiàn)[1]。在我國(guó)，病毒性肝炎引起的肝衰竭長(zhǎng)期以來稱為重型肝炎，2000年全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議上將其分為急性重型、亞急性重型和慢性重型肝炎三種。但我國(guó)重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不夠完善，亦未能走向世界，進(jìn)行國(guó)際交流。為適應(yīng)臨床工作需要，規(guī)范我國(guó)肝衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，于2006年制訂了我國(guó)第一部《肝衰竭診療指南》[2

5、]。指南中指出肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）、亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）

6、。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15日～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。該指南最為全面和廣泛地反映了肝衰竭的臨床診療現(xiàn)狀，并突出了以下特色：在我國(guó)首次從肝衰竭而不是重型肝炎角度制定指南，從而拓寬了視野，突出了實(shí)用性；始終遵循了循證醫(yī)學(xué)的原則，即只要可能，推薦

7、意見均有文獻(xiàn)依據(jù)，并將證據(jù)分為3個(gè)級(jí)別，4個(gè)等級(jí)；反映了國(guó)內(nèi)外肝衰竭研究的最新進(jìn)展，針對(duì)本領(lǐng)域爭(zhēng)議較多的特點(diǎn)，盡量求大同，存小異，力求反映當(dāng)前學(xué)術(shù)界的最新共識(shí)。2肝衰竭的臨床診斷肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病（按Ⅳ度分類法劃分）并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。（2）亞急性肝衰竭：起病較急，

8、15日至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：①有腹水或其他門