肝衰竭診療進展

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1、肝衰竭診療進展浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室李蘭娟肝衰竭是在多致病因素作用下，肝臟在短期內發(fā)生大塊或亞大塊壞死所致的肝臟功能衰竭綜合癥，主要表現(xiàn)為凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等復雜的臨床癥候群。肝衰竭的發(fā)生機制尚不十分清楚，其死亡率高，治療仍是世界性難題。2006年中華醫(yī)學會感染病分會及肝病學分會聯(lián)合推出了《肝衰竭診療指南》，但臨床應用上仍有誤診誤治的情況發(fā)生。近年來，肝衰竭在研究方法學及治療方面取得了一些進展，代謝組學作為系統(tǒng)生物學的一個很重要的研究方法，為后組學時代服務于肝衰竭的研

2、究提供了一個全新的技術平臺。人工肝技術也日趨成熟，也廣受醫(yī)學界的熱寵，作為治療肝衰竭的重要手段。一、肝衰竭診斷進展1肝衰竭定義變遷1970年，Trey等提出“暴發(fā)性肝衰竭(Fulminanthepaticfailure,FHF)”的概念，認為其是一種具有潛在可逆性的綜合征，其定義包括既往沒有肝病史，出現(xiàn)首發(fā)癥狀8周內發(fā)生肝性腦病，由嚴重肝損害所致。該標準的不足之處包括從何時（首發(fā)癥狀或黃疸）開始計算至肝性腦病發(fā)生的時間不明確，凝血酶原時間（PT)、顱內壓測定等與肝衰竭預后密切相關的指標未被納入肝衰竭的診斷標準，

3、印度和亞洲一些國家描述的亞急性肝衰竭并不符合與西方國家所提出的FHF的經(jīng)典定義或亞型等。在此后，多位學者陸續(xù)對該定義作了一些修訂。1996年，在印度召開的國際肝病研究協(xié)會專題委員會提出了新的肝衰竭標準，將急性肝病引起的肝衰竭分為“急性肝衰竭（AHF）”和“亞急性肝衰竭?(SAHF)”，AHF是起病4周內出現(xiàn)的肝衰竭，以肝性腦病為主要特征，SAHF是起病第5周～24周出現(xiàn)的肝衰竭，以腹水或肝性腦病為主要特征。該診斷的前提是既往無肝病基礎。應注意的例外是，先前有肝病史，又重疊發(fā)生病毒、藥物或毒物性肝炎、Wilson

4、病等，仍可診斷為AHF。2005年美國肝病研究協(xié)會在急性肝衰竭處理意見中將急性肝衰竭定義為病程小于半年，既往無肝病基礎，出現(xiàn)凝血功能障礙和/或肝性腦病表現(xiàn)[1]。在我國，病毒性肝炎引起的肝衰竭長期以來稱為重型肝炎，2000年全國病毒性肝炎會議上將其分為急性重型、亞急性重型和慢性重型肝炎三種。但我國重型肝炎診斷標準尚不夠完善，亦未能走向世界，進行國際交流。為適應臨床工作需要，規(guī)范我國肝衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學會感染病學分會和中華醫(yī)學會肝病學分會組織國內有關專家，于2006年制訂了我國第一部《肝衰竭診療指南》[2

5、]。指南中指出肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）、亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）

6、。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15日～26周內出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。該指南最為全面和廣泛地反映了肝衰竭的臨床診療現(xiàn)狀，并突出了以下特色：在我國首次從肝衰竭而不是重型肝炎角度制定指南，從而拓寬了視野，突出了實用性；始終遵循了循證醫(yī)學的原則，即只要可能，推薦

7、意見均有文獻依據(jù)，并將證據(jù)分為3個級別，4個等級；反映了國內外肝衰竭研究的最新進展，針對本領域爭議較多的特點，盡量求大同，存小異，力求反映當前學術界的最新共識。2肝衰竭的臨床診斷肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；②短期內黃疸進行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝臟進行性縮小。（2）亞急性肝衰竭：起病較急，

8、15日至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎上，短期內發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門