南京大學(xué)，南京醫(yī)科大學(xué).doc

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1、南京大學(xué)，南京醫(yī)科大學(xué)上消化道出血教案第1次課授課時(shí)間：2012-3-15教案完成時(shí)間：2012/3/11課程名稱內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病年級(jí)08級(jí)專業(yè)層次七年制教員鄒曉平專業(yè)技術(shù)職務(wù)主任醫(yī)師，教授授課方式（大、小班）小班授課題目（章節(jié)）上消化道出血（第3篇，第52章）基本教材和主要參考書《內(nèi)科學(xué)》第七版王吉耀主編。人民衛(wèi)生出版社2006年教學(xué)目的與要求：1.上消化道出血病因。2.臨床表現(xiàn)和診斷步驟3.治療原則。主要內(nèi)容與時(shí)間安排：1.概述和病因，20分鐘。2.臨床表現(xiàn)診斷步驟，20分鐘。3.診斷步驟，20分鐘。4.治療原則，20分鐘。實(shí)施方法與手段：1.

2、本次課內(nèi)容多，擬通過(guò)板書結(jié)合多媒體，有重點(diǎn)、有層次講解，突出重點(diǎn)進(jìn)行講解。2.采用啟發(fā)、提問(wèn)、舉例等多種形式，講解難點(diǎn)內(nèi)容，活躍教學(xué)氣氛。3.運(yùn)用多媒體手段，形象生動(dòng)的講解，幫助學(xué)生理解。結(jié)合臨床提高學(xué)生的實(shí)際應(yīng)用能力。教研室審閱意見(jiàn)：　　教學(xué)組長(zhǎng)（主講教員）簽名：　　　教研室主任簽名：　　　基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配上消化道出血（UpperGastrointestinalhemorrhage）一、概述上消化道出血系指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等部位疾病引起的出血。由于胰膽管開口位于十二指腸，因此胰膽疾病引起的

3、出血亦屬于上消化道出血。另外，胃空腸吻合口出血也歸入上消化道出血范疇。臨床表現(xiàn)主要為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)改變。上消化道出血是內(nèi)科的常見(jiàn)急癥，及時(shí)的診斷、合理的治療是搶救患者的關(guān)鍵。二、病因及發(fā)病機(jī)理(一)消化性潰瘍最常見(jiàn)的病因。潰瘍底部血管裸露，在胃酸的侵及下出現(xiàn)消化道出血。是消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥。特點(diǎn)：多數(shù)有典型的周期性和節(jié)律性疼痛；出血前癥狀加重，出血后癥狀可迅速消失或減輕。許多病人就醫(yī)時(shí)就可提供明確的既往病史。一般診斷不難。40％以上的上消化道出血為本病引起。(二)急性胃粘膜病變和應(yīng)激性潰瘍約25－30％

4、。常見(jiàn)于嚴(yán)重疾病、外傷以及服用非甾醇類藥物，損壞了正常胃粘膜屏障，侵及血管會(huì)出現(xiàn)消化道出血。講解5’病因15’一組內(nèi)鏡照片stressulcer應(yīng)激性潰瘍gastricmucosallesion胃粘膜病變第1頁(yè)共14頁(yè)基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配在戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期具有非常重要的意義。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，可能與細(xì)胞保護(hù)和黏膜血流量改變有關(guān)。特點(diǎn)：糜爛出血為散在，也可為彌漫性；應(yīng)激性潰瘍則可以是單發(fā)，也可以是多發(fā)，可以是淺表的，也可以是深層的。食管胃底靜脈曲張發(fā)生于肝硬化、門脈高壓患者，食管下段和胃底靜脈出血。特點(diǎn)：來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，病死率高，以肝炎后和酒精

5、性為多見(jiàn)。部分肝硬化患者上消化道出血并非是食管靜脈破裂出血，而是急性胃黏膜病變和消化性潰瘍，此類患者約占肝硬化消化道出血的25％～40％。(一)腫瘤食管癌、胃癌、十二指腸乳頭癌、平滑肌瘤、息肉等破潰可出現(xiàn)消化道出血。多見(jiàn)小量出血，潰瘍型癌也可引起大量出血。預(yù)警信號(hào)：>50歲，病程短，伴有明顯的食欲不振，腹脹，消瘦，或有幽門梗阻；查體有腹部包塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。(二)食管賁門粘膜撕裂癥（Mallory-Weiss綜合癥）多發(fā)生在黏膜和黏膜下，有時(shí)可深達(dá)肌層，出血程度亦常不同，有時(shí)嘔血可以很兇險(xiǎn)。一般認(rèn)為本征的發(fā)生往往由于劇烈嘔吐、咳嗽等因素造成胃

6、、腹內(nèi)壓的增高，進(jìn)而導(dǎo)致食管賁門區(qū)在嘔吐時(shí)的沖擊力和高壓作用下產(chǎn)生縱形的黏膜撕裂。Mallory-Weisssyndrome食管賁門粘膜撕裂癥第2頁(yè)共14頁(yè)基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配本病以中年男性多見(jiàn)，主要靠急診內(nèi)鏡檢查，檢出率可高達(dá)90％。(一)其他胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂（Dieulafoy?。ollinger－Ellison綜合征、吻合口出血、膽管出血等。(二)全身性疾病具有出血傾向的疾病，如白血病、血小板減少性紫癜、尿毒癥、流行性出血熱、過(guò)敏性紫癜等。三、臨床表現(xiàn)（一）嘔血和黑便所有上消化道出血患者均有黑便，但不一定嘔血。嘔血與出血的速度、出

7、血量以及部位有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，出血部位在幽門以下者可只有黑便，在幽門以上者常伴有嘔血。嘔血多為棕褐色，呈咖啡渣樣（coffeegrounds），這是因?yàn)檠航?jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致，如為鮮紅或兼有血塊，表明出血量大或部位高。黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，這是由于血紅蛋白鐵在腸道被硫化形成硫化鐵所致，有時(shí)也可為暗紅甚至鮮紅色便，提示出血量大或出血部位較低。（二）失血性周圍循環(huán)改變表現(xiàn)為急性周圍循環(huán)改變，其程度因出血量大小和失血速度快慢而異。Dieulafoy恒徑動(dòng)脈破裂臨床表現(xiàn)20’Haematemesis嘔血Melena黑便coffeegrounds咖

8、啡渣樣第3頁(yè)共14頁(yè)基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配出血量較大、失血較快者，由于循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心血量相