南京大學(xué),南京醫(yī)科大學(xué).doc

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1、南京大學(xué),南京醫(yī)科大學(xué)上消化道出血教案第1次課授課時(shí)間:2012-3-15教案完成時(shí)間:2012/3/11課程名稱內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病年級08級專業(yè)層次七年制教員鄒曉平專業(yè)技術(shù)職務(wù)主任醫(yī)師,教授授課方式(大、小班)小班授課題目(章節(jié))上消化道出血(第3篇,第52章)基本教材和主要參考書《內(nèi)科學(xué)》第七版王吉耀主編。人民衛(wèi)生出版社2006年教學(xué)目的與要求:1.上消化道出血病因。2.臨床表現(xiàn)和診斷步驟3.治療原則。主要內(nèi)容與時(shí)間安排:1.概述和病因,20分鐘。2.臨床表現(xiàn)診斷步驟,20分鐘。3.診斷步驟,20分鐘。4.治療原則,20分鐘。實(shí)施方法與手段:1.

2、本次課內(nèi)容多,擬通過板書結(jié)合多媒體,有重點(diǎn)、有層次講解,突出重點(diǎn)進(jìn)行講解。2.采用啟發(fā)、提問、舉例等多種形式,講解難點(diǎn)內(nèi)容,活躍教學(xué)氣氛。3.運(yùn)用多媒體手段,形象生動的講解,幫助學(xué)生理解。結(jié)合臨床提高學(xué)生的實(shí)際應(yīng)用能力。教研室審閱意見:  教學(xué)組長(主講教員)簽名:   教研室主任簽名:   基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配上消化道出血(UpperGastrointestinalhemorrhage)一、概述上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等部位疾病引起的出血。由于胰膽管開口位于十二指腸,因此胰膽疾病引起的

3、出血亦屬于上消化道出血。另外,胃空腸吻合口出血也歸入上消化道出血范疇。臨床表現(xiàn)主要為嘔血和(或)黑便,往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)改變。上消化道出血是內(nèi)科的常見急癥,及時(shí)的診斷、合理的治療是搶救患者的關(guān)鍵。二、病因及發(fā)病機(jī)理(一)消化性潰瘍最常見的病因。潰瘍底部血管裸露,在胃酸的侵及下出現(xiàn)消化道出血。是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。特點(diǎn):多數(shù)有典型的周期性和節(jié)律性疼痛;出血前癥狀加重,出血后癥狀可迅速消失或減輕。許多病人就醫(yī)時(shí)就可提供明確的既往病史。一般診斷不難。40%以上的上消化道出血為本病引起。(二)急性胃粘膜病變和應(yīng)激性潰瘍約25-30%

4、。常見于嚴(yán)重疾病、外傷以及服用非甾醇類藥物,損壞了正常胃粘膜屏障,侵及血管會出現(xiàn)消化道出血。講解5’病因15’一組內(nèi)鏡照片stressulcer應(yīng)激性潰瘍gastricmucosallesion胃粘膜病變第1頁共14頁基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配在戰(zhàn)爭時(shí)期具有非常重要的意義。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,可能與細(xì)胞保護(hù)和黏膜血流量改變有關(guān)。特點(diǎn):糜爛出血為散在,也可為彌漫性;應(yīng)激性潰瘍則可以是單發(fā),也可以是多發(fā),可以是淺表的,也可以是深層的。食管胃底靜脈曲張發(fā)生于肝硬化、門脈高壓患者,食管下段和胃底靜脈出血。特點(diǎn):來勢兇猛,出血量大,病死率高,以肝炎后和酒精

5、性為多見。部分肝硬化患者上消化道出血并非是食管靜脈破裂出血,而是急性胃黏膜病變和消化性潰瘍,此類患者約占肝硬化消化道出血的25%~40%。(一)腫瘤食管癌、胃癌、十二指腸乳頭癌、平滑肌瘤、息肉等破潰可出現(xiàn)消化道出血。多見小量出血,潰瘍型癌也可引起大量出血。預(yù)警信號:>50歲,病程短,伴有明顯的食欲不振,腹脹,消瘦,或有幽門梗阻;查體有腹部包塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。(二)食管賁門粘膜撕裂癥(Mallory-Weiss綜合癥)多發(fā)生在黏膜和黏膜下,有時(shí)可深達(dá)肌層,出血程度亦常不同,有時(shí)嘔血可以很兇險(xiǎn)。一般認(rèn)為本征的發(fā)生往往由于劇烈嘔吐、咳嗽等因素造成胃

6、、腹內(nèi)壓的增高,進(jìn)而導(dǎo)致食管賁門區(qū)在嘔吐時(shí)的沖擊力和高壓作用下產(chǎn)生縱形的黏膜撕裂。Mallory-Weisssyndrome食管賁門粘膜撕裂癥第2頁共14頁基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配本病以中年男性多見,主要靠急診內(nèi)鏡檢查,檢出率可高達(dá)90%。(一)其他胃粘膜下恒徑動脈破裂(Dieulafoy病)、Zollinger-Ellison綜合征、吻合口出血、膽管出血等。(二)全身性疾病具有出血傾向的疾病,如白血病、血小板減少性紫癜、尿毒癥、流行性出血熱、過敏性紫癜等。三、臨床表現(xiàn)(一)嘔血和黑便所有上消化道出血患者均有黑便,但不一定嘔血。嘔血與出血的速度、出

7、血量以及部位有關(guān)。一般來說,出血部位在幽門以下者可只有黑便,在幽門以上者常伴有嘔血。嘔血多為棕褐色,呈咖啡渣樣(coffeegrounds),這是因?yàn)檠航?jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致,如為鮮紅或兼有血塊,表明出血量大或部位高。黑便呈柏油樣,黏稠而發(fā)亮,這是由于血紅蛋白鐵在腸道被硫化形成硫化鐵所致,有時(shí)也可為暗紅甚至鮮紅色便,提示出血量大或出血部位較低。(二)失血性周圍循環(huán)改變表現(xiàn)為急性周圍循環(huán)改變,其程度因出血量大小和失血速度快慢而異。Dieulafoy恒徑動脈破裂臨床表現(xiàn)20’Haematemesis嘔血Melena黑便coffeegrounds咖

8、啡渣樣第3頁共14頁基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配出血量較大、失血較快者,由于循環(huán)血容量迅速減少,靜脈回心血量相

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