常見異常心電圖和處理

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1、.常見異常心電圖及處理一．幾個基本問題：???1、各波形的意義????（1）P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題，例如一個COPD患者II導聯(lián)P波振幅>0.25mv，診斷右房肥大。????（2）PR間期：P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時間延長可見于房室傳導阻滯。????（3）QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動的表現(xiàn)，心房出問題不會馬

2、上出人命，但心室會，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。????（4）ST-T：心室復極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。????（5）QT間期：整個心室活動過程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間期[=QT間期/（根號R-R）]，其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），QTc間期才是有意義的值。????2、心電圖診斷的注意點：????（1）一份ECG有幾個診斷時，順序是有一定講究的，未查到明確標準，但肯定的是心律

3、一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位，其他標準不詳。????（2）ECG診斷內(nèi)容分為三類：????A類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對一個異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報告完全可以卑鄙地寫：異常Q波、ST-T改變，請結合臨床，但這種報告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負責任一點，可以寫考慮急性心?？赡?，請結合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認為心梗（病理生理診斷）。再例如對于一份左室高電壓的ECG，若

4、有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無，只能診斷“左室高電壓”（無臨床意義）。??B類：單看心電圖不須病史就能直接診斷的，各類心律失常是主力，例如房顫、預激綜合征、三度房室傳導阻滯，只看圖便可，不須任何病史。???C除上述二者外的其他情形，例如ST-T改變，如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，如電軸左偏。......???3、看圖的方法：????對于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問題，其他小問題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個個看，看時間、振幅、形態(tài)有無異常，從I導聯(lián)到V6導聯(lián)一個不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談

5、看圖。其實須牢背的最主要其實就幾個：1.P波時間應<120ms，若延長和或成雙峰，要注意有無左房肥大，2.II導振幅應<0.25mg，若增高，注意有無右房肥大或肺動脈高壓；3.PR間期應120-200ms，若>200，注意是否各類房室傳導阻滯，若<120，看看有無預激綜合征；4.QRS波應<200ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。5.還有QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長，>500ms，要看是否QT間期延長綜合征、電解質(zhì)紊亂等。二、危重心電圖???????臨床所見危重ECG主要以下五大

6、類：★A：[急性心梗]????對于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應查ECG以鑒別急性心梗。????臨床診斷急性心梗主要依靠三個標準：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動態(tài)變化（3）心肌壞死標志物升高。????心肌壞死標志物其實主要指肌鈣蛋白（+肌紅），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術損傷，不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，若>正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKMB也很有價值，但特異

7、性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。另外，標志物出現(xiàn)需要時間，2小時以上不等，有時肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復查。????上述三個條件只要符合二個，臨床基本診斷急性心梗了。實際上ECG診斷心梗的價值畢竟是有限的，因為一些僅有（1）+（3）的表現(xiàn)而ECG無很明顯改變的病人，但CAG（冠脈造影）表明他是嚴重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴重的。所以不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。????臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因臨床最常見的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡