常見(jiàn)異常心電圖和處理

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1、.常見(jiàn)異常心電圖及處理一．幾個(gè)基本問(wèn)題：???1、各波形的意義????（1）P波：代表心房除極過(guò)程：故P波的異常常是代表心房的問(wèn)題，例如一個(gè)COPD患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅>0.25mv，診斷右房肥大。????（2）PR間期：P波+PR段。代表心房除極開(kāi)始至心室開(kāi)始除極，故其時(shí)間延長(zhǎng)可見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯。????（3）QRS波群：心室除極全過(guò)程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問(wèn)題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)，心房出問(wèn)題不會(huì)馬

2、上出人命，但心室會(huì)，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說(shuō)明心跳已經(jīng)停止了。????（4）ST-T：心室復(fù)極全過(guò)程：故其異常亦多為心室的問(wèn)題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。????（5）QT間期：整個(gè)心室活動(dòng)過(guò)程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長(zhǎng)，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間期[=QT間期/（根號(hào)R-R）]，其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺(jué)），QTc間期才是有意義的值。????2、心電圖診斷的注意點(diǎn)：????（1）一份ECG有幾個(gè)診斷時(shí)，順序是有一定講究的，未查到明確標(biāo)準(zhǔn)，但肯定的是心律

3、一定寫(xiě)第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫(xiě)第二位，其他標(biāo)準(zhǔn)不詳。????（2）ECG診斷內(nèi)容分為三類：????A類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對(duì)一個(gè)異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無(wú)胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報(bào)告完全可以卑鄙地寫(xiě)：異常Q波、ST-T改變，請(qǐng)結(jié)合臨床，但這種報(bào)告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負(fù)責(zé)任一點(diǎn)，可以寫(xiě)考慮急性心?？赡埽?qǐng)結(jié)合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗（病理生理診斷）。再例如對(duì)于一份左室高電壓的ECG，若

4、有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無(wú)，只能診斷“左室高電壓”（無(wú)臨床意義）。??B類：?jiǎn)慰葱碾妶D不須病史就能直接診斷的，各類心律失常是主力，例如房顫、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯，只看圖便可，不須任何病史。???C除上述二者外的其他情形，例如ST-T改變，如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，如電軸左偏。......???3、看圖的方法：????對(duì)于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問(wèn)題，其他小問(wèn)題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個(gè)個(gè)看，看時(shí)間、振幅、形態(tài)有無(wú)異常，從I導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個(gè)不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談

5、看圖。其實(shí)須牢背的最主要其實(shí)就幾個(gè)：1.P波時(shí)間應(yīng)<120ms，若延長(zhǎng)和或成雙峰，要注意有無(wú)左房肥大，2.II導(dǎo)振幅應(yīng)<0.25mg，若增高，注意有無(wú)右房肥大或肺動(dòng)脈高壓；3.PR間期應(yīng)120-200ms，若>200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若<120，看看有無(wú)預(yù)激綜合征；4.QRS波應(yīng)<200ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。5.還有QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長(zhǎng)，>500ms，要看是否QT間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂等。二、危重心電圖???????臨床所見(jiàn)危重ECG主要以下五大

6、類：★A：[急性心梗]????對(duì)于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應(yīng)查ECG以鑒別急性心梗。????臨床診斷急性心梗主要依靠三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動(dòng)態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高。????心肌壞死標(biāo)志物其實(shí)主要指肌鈣蛋白（+肌紅），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術(shù)損傷，不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，若>正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKMB也很有價(jià)值，但特異

7、性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。另外，標(biāo)志物出現(xiàn)需要時(shí)間，2小時(shí)以上不等，有時(shí)肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復(fù)查。????上述三個(gè)條件只要符合二個(gè)，臨床基本診斷急性心梗了。實(shí)際上ECG診斷心梗的價(jià)值畢竟是有限的，因?yàn)橐恍﹥H有（1）+（3）的表現(xiàn)而ECG無(wú)很明顯改變的病人，但CAG（冠脈造影）表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴(yán)重的。所以不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。????臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因臨床最常見(jiàn)的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡