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《病歷書寫規(guī)范》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、病歷書寫規(guī)范一、病歷的組成（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。完整病歷應(yīng)包括與病人診斷治療相關(guān)的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄。（二）、門診病歷有以下內(nèi)容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學(xué)報告單等。（三）、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）；1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及
2、次要診斷。2、入院記錄，住院病歷（即實習(xí)醫(yī)師寫的大病歷）。3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出（入）記錄、術(shù)前討淪、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄等）。4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。5、化驗及其他輔助檢查報告單。6、體溫單。7、醫(yī)囑單。8、護理記錄。9、手術(shù)報告單或手術(shù)知情同意書及有創(chuàng)傷性的檢查和治療、輸血、自費藥等的知情同意書等。二、病歷書寫注意事項（一）、住院病歷中的病歷要求用藍(lán)黑色墨水書寫。病歷中各個大標(biāo)題用紅墨水筆書寫
3、（打印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物，化驗異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標(biāo)記。對上級醫(yī)師查房記錄要求有明顯標(biāo)示。（二）、病歷書寫文字要求通順簡練、字跡清晰、無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。病歷中任何內(nèi)容不允許有涂改。病程記錄之后如有空白，要求用斜線標(biāo)志，不能再加其他內(nèi)容。（三）、病歷書寫內(nèi)容要求真實完整，重點突出，條理清晰，有邏輯性、有科學(xué)性的綜合分析討論意見。要求用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫病歷。（四）、入院記錄或住院病歷應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。對多次住本院病人可寫第X次入院記錄；對入院不到24小時
4、出院的病人，可寫入出院記錄，格式同出院記錄。首次病程記錄要求住院醫(yī)師及時完成；術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的住院醫(yī)師立即完成。（五）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫(yī)師書寫（實習(xí)醫(yī)師不具備書寫資格）；手術(shù)記錄原則上應(yīng)由第一手術(shù)者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術(shù)者審閱后簽名負(fù)責(zé)。由實習(xí)醫(yī)師書寫的各項記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱作必要的修改和補充并簽名。死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名。（六）、血尿便三大常規(guī)；內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天
5、以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（根據(jù)病情一般限一周內(nèi)）所查的血、尿、便化驗結(jié)果，化驗單要貼在化驗粘貼單上，以備查詢。內(nèi)科系統(tǒng)要有血尿便常規(guī)檢查的檢驗記錄單。要標(biāo)記所有檢查及化驗單的報告單，有日期，項目名稱，正常者用藍(lán)黑色墨水筆標(biāo)記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標(biāo)記，標(biāo)記時要首字上下對齊，上下間隔為一個字的距離。（七）、出院前要檢查各種影像學(xué)及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者設(shè)法找來補全。（八）、對所有傳染病不能漏診漏報，如對肝功能不正常者，對已化驗過的乙肝、丙肝、甲肝或
6、戊肝抗體的化驗報告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時報傳染病卡片。如單項轉(zhuǎn)氨酶高，確有根據(jù)考慮與疾病或藥物治療有關(guān)者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明，可不報傳染病卡。（九）、死亡討論：由管病房的主治醫(yī)師主持，與下級醫(yī)師一起對每位死亡病例進行死亡病例討論，重點討論診斷及死亡原因，同時要吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。對有爭議的病例可以在科主任組織領(lǐng)導(dǎo)下，擴大為全病房醫(yī)護人員參加共同討論。討論的記錄要求歸入病歷內(nèi)保存?？苾?nèi)要有存底備查。（十）、對各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療、手術(shù)、輸血以及自費藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后迸行
7、。（十一）、進入病歷中的表格病歷需經(jīng)相應(yīng)專業(yè)學(xué)科專家討論擬定全國試行的統(tǒng)一表格格式。（十二）、中醫(yī)科的病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求內(nèi)容書寫。第三章住院病歷一、住院病歷首頁填寫說明（轉(zhuǎn)載部衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001」286號文）（一）、凡欄目中有“囗”者，需要在“囗”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫---”。如聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫，，一，，。（二）、醫(yī)療付款方式分為：1社會基本醫(yī)療保險2公費醫(yī)療，3大病統(tǒng)籌4商業(yè)保險5自費醫(yī)療6其他。應(yīng)在“囗”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（三）、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員
8、、職員、醫(yī)師、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休其他等（不可把農(nóng)民及小商販者填為無職業(yè)者歸入“其他”）。（四）、身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況如急
