基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄產(chǎn)品特點(diǎn)

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1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄產(chǎn)品特點(diǎn)內(nèi)容提要：1．醫(yī)保產(chǎn)品有哪幾類？每一類有何特點(diǎn)？2．進(jìn)入醫(yī)保的流程是什么？3．進(jìn)行醫(yī)保的產(chǎn)品有哪些優(yōu)勢(shì)？4．如何查找一個(gè)產(chǎn)品是否為醫(yī)保產(chǎn)品？一、基本概念我國(guó)五十年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。到目前為止實(shí)施了四十多年了，具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征，在積極發(fā)揮作用的同時(shí)也有很多待解決的問(wèn)題。國(guó)家《基本藥物目錄》與《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的區(qū)別：國(guó)

2、家《基本藥物目錄》是國(guó)家藥品監(jiān)督管理局根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，按照臨床治療必需、療效好的原則制定的，用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥，引導(dǎo)藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)方向的藥品目錄。國(guó)家《基本藥物目錄》與基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的主要區(qū)別：一是二者的作用不同。國(guó)家《基本藥物目錄》主要用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理選擇用藥品種，通過(guò)引導(dǎo)藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)方向，保證基本藥物的市場(chǎng)供應(yīng)。而《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的主要作用為了控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付藥品費(fèi)用的范圍，是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付參保人員藥品費(fèi)用的依據(jù)。其目的是為了保障參保人員的基本醫(yī)療需求，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡。二是制定的依據(jù)不同。國(guó)家《

3、基本藥品目錄》主要考慮藥品臨床使用的合理性和安全性，以及全社會(huì)的基本用藥水平。而《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》在考慮參保人員用藥安全和療效的同時(shí)，重點(diǎn)要依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力，要考慮藥品的價(jià)格因素。三是應(yīng)用范圍不同。國(guó)家《基本藥物目錄》適應(yīng)全社會(huì)所有人群，而《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》只適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)的參保人員。四是執(zhí)行效力不同。國(guó)家《基本藥物目錄》對(duì)臨床醫(yī)生用藥起指導(dǎo)作用，主要通過(guò)對(duì)社會(huì)宣傳和醫(yī)生培訓(xùn)，引導(dǎo)自覺(jué)使用目錄；而基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用時(shí)執(zhí)行。09年11月底，完成國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，基本藥物全部納入醫(yī)保藥品目錄，基本藥

4、物報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。二、醫(yī)保產(chǎn)品的分類及特點(diǎn)（一）、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的基本結(jié)構(gòu)　　1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄由三部分組成，即西藥部分、中成藥部分和中藥飲片部分。西藥和中成藥部分采用“準(zhǔn)入法”制定，所列藥品為基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付的藥品。中藥飲片部分采用“排除法”制定，所列藥品為基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的藥品?！　?、西藥和中成藥部分又分為甲類目錄和乙類目錄。　　3、藥品目錄中的藥品按照藥物學(xué)和臨床科室用藥相結(jié)合的辦法進(jìn)行分類。（如抗生素類藥、消化系統(tǒng)藥）　4、西藥和中成藥的藥品名稱采用通用名，并標(biāo)明劑型；中藥飲片采用藥典名。（二）甲類目錄和乙類目

5、錄　1、“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價(jià)格低的藥物。國(guó)家組織專家制定國(guó)家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，并負(fù)責(zé)藥品目錄的新藥增補(bǔ)和調(diào)整。甲類目錄無(wú)限制，無(wú)個(gè)人自費(fèi)部分，直接納入統(tǒng)籌報(bào)銷。2、“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇，療效好，同類藥物中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥物。各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，對(duì)國(guó)家制定的“乙類名錄”適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增減之和控制在15%。乙類藥品主要有以下特點(diǎn)：　乙類藥品報(bào)銷限制主要通過(guò)報(bào)銷適應(yīng)癥、門診使用限定、險(xiǎn)種限定、醫(yī)院級(jí)別限定、個(gè)人負(fù)擔(dān)限定、其他限定六種形式進(jìn)行管理。

6、（1）按適應(yīng)癥使用限定北京醫(yī)保目錄中限定適應(yīng)癥范圍的藥品有212個(gè)；藥品目錄中標(biāo)識(shí)為[適]；一般針對(duì)易濫用、毒副作用大的藥品。使用規(guī)定：在限定的適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用方可納入支付范圍。兩個(gè)（含）以上適應(yīng)癥限制的藥品，符合其中之一即可。（如：胰酶[適]1、慢性胰腺炎；2、胰腺腫瘤）；同時(shí)標(biāo)有“限工傷保險(xiǎn)”的藥品不受[適]限制。如：多烯磷脂酰膽堿[適]嚴(yán)重肝病。限二級(jí)以上醫(yī)院使用。費(fèi)用需由個(gè)人部分負(fù)擔(dān)。限工傷保險(xiǎn)。例如：替卡西林克拉維酸鉀：[適]①嚴(yán)重感染；②產(chǎn)酶耐藥菌引起的細(xì)菌感染。限二級(jí)以上醫(yī)院使用；腎透析患者門診治療限一級(jí)以上醫(yī)院（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）使用。（2

7、）按門診使用限定北京醫(yī)保目錄中限定門診使用的藥品有162個(gè)；藥品目錄中標(biāo)識(shí)為“限門診使用”；使用規(guī)定：僅限門診使用方可納入支付范圍，工傷保險(xiǎn)用藥不受此限定，門診三種特殊病受此限定。（3）按醫(yī)院級(jí)別使用限定北京醫(yī)保目錄中限醫(yī)院級(jí)別、?？漆t(yī)院使用的藥品617個(gè)；藥品目錄中標(biāo)識(shí)為：例“限二級(jí)以上醫(yī)院使用”或“限中醫(yī)醫(yī)院使用”。使用規(guī)定：限定在標(biāo)注的醫(yī)院級(jí)別及以上級(jí)別的醫(yī)院使用；超規(guī)定的醫(yī)院級(jí)別或科別使用不予支付。工傷保險(xiǎn)不受此限制。（如：多烯磷脂酰膽堿[適]嚴(yán)重肝病。限二級(jí)以上醫(yī)院使用。費(fèi)用需由個(gè)人部分負(fù)擔(dān)。限工傷保險(xiǎn)。）（4）按險(xiǎn)種使用限定僅限工傷保險(xiǎn)使用的藥品有

8、4個(gè)；僅限生育保險(xiǎn)使用的藥品有4個(gè)；藥