保膽取石的治療進(jìn)展課件

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1、南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院保膽取石的治療進(jìn)展主要內(nèi)容一、保留膽囊的必要性二、傳統(tǒng)的保膽方式三、新式的保膽方式四、保膽的適應(yīng)癥五、保膽的禁忌癥保留膽囊的必要性關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭(zhēng)論至今已經(jīng)120多年了。1882年德國(guó)一代名醫(yī)Lagenguch完成了世界第一例膽囊切除手術(shù)，從此以后膽囊切除就成為治療膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)，影響了幾代人。之所以主張切除膽囊，原因有以下三點(diǎn)：一、溫床學(xué)說(shuō)：由于老式的膽囊取石造瘺術(shù)后極易“復(fù)發(fā)（＞90%）”，德國(guó)醫(yī)生Langenbuch指出結(jié)石產(chǎn)生的地方源于膽囊，因此膽囊作

2、為結(jié)石的源泉必須予以切除。二、病灶論：膽囊結(jié)石常常伴有膽囊炎癥存在，結(jié)石長(zhǎng)期刺激膽囊內(nèi)壁導(dǎo)致炎癥，炎癥的反復(fù)致使膽囊壁粗糙引起結(jié)石的聚集，兩者互為因果，而切除膽囊不但消除了炎癥，而且去掉了結(jié)石，是一個(gè)一箭雙雕的好方法。三、癌變論：以往國(guó)內(nèi)外有報(bào)道膽囊結(jié)石與膽囊癌變有關(guān)，膽囊結(jié)石可增加膽囊癌的發(fā)病率，膽囊結(jié)石會(huì)刺激膽囊壁，長(zhǎng)此以往將導(dǎo)致膽囊癌變，為了防止癌變的發(fā)生，切除膽囊無(wú)疑是一個(gè)萬(wàn)全之策。以上幾點(diǎn)導(dǎo)致100多年來(lái)，人們對(duì)于膽囊切除來(lái)治療膽囊結(jié)石深信不疑。保膽派的觀點(diǎn)一、膽囊結(jié)石并非源于膽囊：膽

3、囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，與多種因素有關(guān)，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤積的因素都能導(dǎo)致結(jié)石的形成，目前膽囊結(jié)石的成石原理多推崇small三角代謝學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)提出由于膽固醇濃度過(guò)高引起膽固醇晶體析出并沉積于膽囊從而形成結(jié)石，然而膽汁的分泌來(lái)源于肝臟的肝細(xì)胞，因此歸根結(jié)底結(jié)石形成的起源地是肝臟。二、膽囊炎癥可以消除：臨床上的任何炎癥都應(yīng)該是可逆的，膽囊結(jié)石是引起膽囊炎的原因，只要我們?nèi)コY(jié)石對(duì)膽囊的刺激，炎癥就能夠得到控制三、結(jié)石引起的膽囊癌發(fā)生率非常低：研究證明，由結(jié)石引起膽囊癌的真

4、正發(fā)病率是2/10萬(wàn)，因?yàn)轭A(yù)防兩個(gè)膽囊癌而切掉十萬(wàn)個(gè)好膽囊，這是很殘忍的事情。反過(guò)來(lái)講，結(jié)石可以膽囊癌，如果將結(jié)石取出來(lái)，沒(méi)有刺激膽囊的因素存在，癌癥就不會(huì)發(fā)生。四、腔鏡和膽道鏡的應(yīng)用明顯降低復(fù)發(fā)率：以前之所以老式的膽囊取石造瘺術(shù)后極易“復(fù)發(fā)（＞90%）”原因之一就是由于科技不先進(jìn)，肉眼不能全部把膽囊的結(jié)石取干凈，把殘留的結(jié)石當(dāng)成了復(fù)發(fā)的結(jié)石，這樣復(fù)發(fā)率當(dāng)然高?，F(xiàn)在在內(nèi)鏡直視下，配合腹腔鏡和膽道鏡的應(yīng)用可以將膽囊內(nèi)的結(jié)石完全取盡，復(fù)發(fā)率僅為2%—10%五、膽囊的生理功能不可忽視：以往我們認(rèn)為膽囊

5、僅能濃縮和儲(chǔ)存膽汁、排出膽汁、分泌粘蛋白，但是最近的研究表明它還有免疫和消化作用，并且切除膽囊后的患者會(huì)出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，例如消化不良、反流性胃炎、膽管損傷、膽總管結(jié)石發(fā)生率增高、結(jié)腸癌發(fā)生率增高、免疫力下降等等。以上均說(shuō)明膽囊是人體不能缺少的器官。裘法祖：“重視膽囊的功能，發(fā)揮膽囊的作用，保護(hù)膽囊的存在?！秉S志強(qiáng)：“保膽的21世紀(jì)的一件大事?！濒梅ㄗ妗覈?guó)外科鼻祖黃志強(qiáng)院士傳統(tǒng)的保膽方式膽囊造瘺取石術(shù)方法：開(kāi)腹后切開(kāi)膽囊，用取石鉗將結(jié)石取出。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，已被棄用。新式

6、的保膽方式一、腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的方法：在氣腹建立下縫線吊膽囊底，將吸引器放在切口下緣，用電鉤切開(kāi)膽囊底，然后用膽道取石鉗取石，反復(fù)沖洗膽囊，將膽汁及生理鹽水吸盡。二、開(kāi)腹內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的方法：分層切開(kāi)入腹，用組織鉗將膽囊底部拖至切口外，縫線牽引，切開(kāi)膽囊，吸出膽汁，置入軟性纖維膽道鏡，用網(wǎng)籃套取盡結(jié)石，最后逐層關(guān)腹。新式的保膽方式三、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的方法：建立下插入膽囊無(wú)損傷抓鉗，將膽囊底提出腹壁，放氣腹拔除腹腔鏡，擴(kuò)大切口將膽囊底提至直視處切開(kāi)膽囊底部，牽開(kāi)膽囊切口，吸出膽

7、汁，置入膽道鏡，在膽道鏡直視下，取石網(wǎng)取凈結(jié)石，注意膽囊管開(kāi)口膽汁順暢后退出膽道鏡，縫合膽囊。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)新式保膽方式的特點(diǎn)內(nèi)鏡保膽取石舊式膽囊造瘺取石明眼直視取石盲人取石不許鉗子夾鉗子夾結(jié)石易碎不許刮匙刮常用刮匙刮要用取石網(wǎng)籃不用，大都破碎將結(jié)石完整取出膽鏡碎石吸附器無(wú)，無(wú)法取盡追查到膽囊管開(kāi)口處不能保證完全徹底取盡常常結(jié)石遺漏新式保膽方式的優(yōu)點(diǎn)保留了膽囊功能微創(chuàng)：切口小、對(duì)機(jī)體干擾少、保留了器官結(jié)石取凈率100%，有效降低結(jié)石“復(fù)發(fā)率”結(jié)石5-10年復(fù)發(fā)率2%-6.7

8、%避免了膽囊切除手術(shù)本身的并發(fā)癥避免了膽囊切除手術(shù)后的并發(fā)癥體現(xiàn)了“以人為中心，以人的健康為中心”的醫(yī)學(xué)理念---以人為本微創(chuàng)保膽的適應(yīng)癥膽囊結(jié)石和膽囊息肉有證據(jù)證明膽囊功能良好膽囊管、膽總管都通暢膽囊壁無(wú)明顯增厚微創(chuàng)保膽的禁忌癥未排除膽囊癌萎縮性膽囊炎瓷化膽囊膽囊腫瘤性息肉，經(jīng)病理提示重度增生膽囊結(jié)石誘發(fā)急性膽囊炎膽囊管或膽總管不通暢Mirizz綜合癥證實(shí)膽囊已完全喪失功能術(shù)前評(píng)估不能耐受手術(shù)者微創(chuàng)保膽的注意事項(xiàng)膽囊急性炎癥要控制后擇期手術(shù)膽囊腫瘤性息肉手術(shù)中要冰凍確診性質(zhì)結(jié)石不能用鉗子夾，只